Videnscenter på Ældreområdet. Alderens nye sider nr. 3, 2004

Panelet

Videnscenter på Ældreområdet arrangerede 2. september debatmødet 'Gamle danskere og det nye Danmarkskort'.

Det foregik i Eigtveds Pakhus i København og var det tredje i rækken af de debatmøder, videnscentret har stået for. Udgangspunktet var Strukturreformen og dens indflydelse på ældreområdet. Som til alle disse debatmøder var der gratis adgang, og mødet var meget velbesøgt, ligesom diskussionslysten var stor.

I panelet sad næstformand i KL og borgmester Anker Boye, Odense Kommune, fhv. amtsborgmester og nuværende regionsrådsmedlem Knud Andersen, Bornholms Regionskommune, fhv. indenrigsminister og byrådsmedlem, nu folketingskandidat for Venstre Britta Schall Holberg, professor og sundhedsøkonom Kjeld Møller-Pedersen, Syddansk Universitet og direktør Nils Groes, Amternes og Kommunernes Forskningsinstitut, AKF.

Temaet er skrevet af Anne Brockenhuus-Schack og fotograferet af Nina Lemvigh-Müller.

De emner, der var på dagsordenen, var bl.a. hvorvidt koordineringen af indsatsen og samarbejdet mellem regioner og storkommuner bliver bedre og beslutningsvejene enklere? Eller om ældreområdet risikerer at blive nedprioriteret? Hvad sker der med genoptræningen, med de kroniske patienter og med ældre med demens? Hvordan ser fremtiden ud for de ældre, når de er færdigbehandlet på hospitalerne, og før de kan vende hjem/kommer på plejehjem? Og hvilken betydning har den skæve demografiske udvikling i visse udkantsområder? Ikke alt blev nået, men selv om meget endnu ligger i støbeskeen, kom der mange kvalificerede bud både fra panelet og fra salen.

I sin velkomst betonede medlem af videnscentrets forretningsudvalg, Jesper Maarbjerg, bl.a. at dagens emne var centralt for videnscentret, idet det er centrets opgave at skabe kvalificeret debat på et seriøst grundlag. Dette faldt helt i tråd med flere tilkendegivelser både i salen og under pausen om, at dagens emne var yderst velvalgt, og at timingen var perfekt. Jesper Maarbjerg gav udtryk for, at der i de kommende år vil komme mange, lignende debatter, men at der allerede nu er kommet vægtige bidrag i form af tilkendegivelser og 'skudvekslinger', som bl.a. flere paneldetagere havde bidraget med. Tilbage står dog fortsat, hvordan alt dette endeligt vil påvirke hele ældreområdet.

I dette nummer af Alderens nye sider er hovedlinjerne i debatten samlet. Det er altid svært at tematisere en lang debat, men i det efterfølgende er der særligt lagt vægt på, hvorvidt der sker ændringer af de primære kommunale ydelser til de ældre, hvad der sker på sundhedsområdet med de nye regionssygehuse og på det demokratiske over- eller underskud under den nye struktur. Men også på hvorvidt reformen betyder, at det er laveste fællesnævner, der bliver afgørende på feltet, og hvorvidt der vil ske øget bureaukratisering. Panelet var også inde på udlicitering og evt. stordriftsfordele. Og selv om videnscentrets allerførste debatmøde handlede om 'ældrebyrden', har det ikke været muligt at holde dette emne helt ude fra de efterfølgende debatmøder.

Fra Forligsteksten, juni 2004

Kommunerne får ansvaret for den forebyggelse, pleje og genoptræning, der ikke foregår under indlæggelse. Kommunerne skal kunne etablere nye løsninger på især forebyggelses- og genoptræningsområdet, f.eks. i form af sundhedscentre.
Kommuner og regioner forpligtes i lovgivningen til at samarbejde om sammenhæng i behandling, træning, forebyggelse og pleje. Obligatoriske sundhedsaftaler skal blandt andet indeholde aftaler om udskrivningsforløb for svage ældre patienter samt aftaler om forebyggelse og genoptræning.
Kommunerne betaler et bidrag til finansiering af sundhedsvæsenet, hvilket giver kommunerne en yderligere tilskyndelse til at yde en effektiv forebyggelses-, trænings- og plejeindsats
Den kommunale medfinansiering består af et grundbidrag pr. indbygger og et aktivitetsafhængigt bidrag.

Modtagere af hjemmehjælp og hjemmepleje mærker ingen forskel på hjælp og pleje, når det bliver 1. januar 2007 - men måske på længere sigt.

Lad det være slået fast med det samme: Strukturreformen ændrer ikke noget på de primære kommunale ydelser til de ældre - så som hjemmehjælp og hjemmepleje. I hvert fald ikke på kort sigt. For sundhedsydelserne ser det straks anderledes ud. Der er dog heller ikke noget, der tyder på, at der bliver tale om forbedringer på ældreområdet. Så langt var panelet enige.

»På den korte distance får reformen ikke den store betydning. Det skyldes, at ældreområdet er meget decentraliseret og er orienteret ude i nærområderne i mødet mellem medarbejdere og borgere. Det handler jo om mennesker i deres hverdag«, sagde Anker Boye. Således vil der for størstedelen af de godt 200.000 borgere, der dagligt modtager hjemmehjælp og hjemmepleje ikke være nogen forskel efter skæringsdagen 1. januar 2007. For den 92-årige kvinde, som får hjælp fra kommunen, er det ikke ændret struktur, kommunegrænser og områdeinddelinger, der er afgørende, men hvorvidt hjælpen kommer til den aftalte tid og ydes af en person, hun kender.

»Men hvis hun derimod oplever forsinkelser, mange skift og nye medarbejdere, kan vi politikere hurtigt opleve, at hun og mange andre vil sige: 'Det er nok fordi I har lavet alt det om med strukturen'. De svigt, der også uhensigtsmæssigt vil kunne ske og som også kan ske i dag, vil meget hurtigt kunne bruges som argument, selv om der ikke er direkte sammenhæng med reformen«.

Heller ikke de 99.456 - »sådan cirka« - medarbejdere vil fra dag ét opleve nogen omvæltninger, mente Odense-borgmesteren. De største omvæltninger kommer til at ske på arbejdsmarkedsområdet, hvor der er lagt op til store ændringer. Men de større, kommunale enheder betyder ifølge Boye, at kommunerne bedre kan opfylde servicekravene og sikre bæredygtigheden i velfærdssamfundet. Således vil de nye storkommuner efter reformen alene komme til at stå med et entydigt ansvar for genoptræningen, og det er godt. »Dog forudsætter det, at den faglige kompetence fra amterne overføres til de nye, store kommuner. I kommunerne skal vi derfor øve os i at organisere de decentrale enheder, så borgerne oplever, at de får en god service. Men reformen er ingen mirakelkur«, sagde han.

Knud Andersen var enig med Anker Boye i, at Strukturreformen kun vil få en begrænset indflydelse på ældreområdet, men han mente, at man med rette kunne forvente, at reformen - for en så stor befolkningsgruppe som de ældre - ville betyde, »at det kunne gøres lidt bedre«. Det ser dog ikke ud til at blive tilfældet. Dette er ikke mindst vigtigt for sengedagsforbruget på sygehusene og udgifterne hertil, hvor de ældre er den største brugergruppe. Men også i forbindelse med genoptræningen så han problemer, fordi det er en specialiseret indsats, som kun sygehusene har forudsætninger for at levere. Det indebærer en risiko for, at patienterne ikke får den nødvendige genoptræning.

Genoptræningen
»Godt nok skal sygehuset 'ordinere' genoptræningen med en såkaldt genoptræningsplan, men hvis kommunen ikke kan levere varen eller ikke ønsker at betale for det, så sker der ingenting. Og her ved vi jo godt, at de ældre patienter er i størst risiko for at blive ladt i stikken. Det er ikke dem, som har for vane at råbe op«. Og Knud Andersen fortsatte:

»Jeg ved, at KL har den opfattelse, at kommuner ikke skal afholde udgifter til genoptræning, uden at kommunen har haft indflydelse på visitationen af ydelsen. Det er et forståeligt princip. Men jeg må sige ud fra min erfaring med sygehusvæsnet, at sådan spiller klaveret altså ikke. Langt størstedelen af genoptræningen er noget, som borgerne bare skal have. Det skal alene afgøres ud fra lægelige skøn - og ikke af en fuldmægtig bag et skrivebord på kommunekontoret«.

Også Britta Schall Holberg var enig i, at ældreområdet ikke bliver ladt i stikken med reformen. »Området vil ikke blive nedprioriteret, alene pga. de ældres vælgermæssige styrke. Antallet af ældre vokser, og hovedparten af de ældre klarer sig godt. De ældre vil ikke finde sig i at blive reduceret til en gruppe 'ressourcesvage borgere'«. Men at reformen ikke ændrer noget på dette område, er ikke ensbetydende med, at hun går ind for den. Tværtimod:

»Vi skal ikke opfinde problemer, fordi vi laver en strukturreform, men jeg er ikke særlig begejstret for denne reform. Det skyldes ikke, at jeg går ind for, at samfundet skal være statisk; men fordi jeg mener, at opgaverne skal løses tæt på borgerne. Amterne har ikke løst deres opgave dårligt. De store kommuner har imidlertid aldrig haft det samme behov for amterne som de mindre, men det er de store, der har ført det store ord. Det ser vi nu resultatet af - nærheden er udhulet, og der er hovsa-styring oppefra. Så vidt jeg ved, er hjemmeplejen ikke bedre i Odense og København - selv med en del heltidspolitikere ...«

»Når dertil kommer, at regionerne ikke får selvstændig skatteudskrivning, opstår der et problem med ansvarsplaceringen. Jeg forudser evindelige slagsmål mellem regioner, kommuner og Folketinget om finansieringen af regionernes ansvarsområde. I det hele taget er der ingen ende på, hvad Folketinget ved bedst. Politikerne inde i Folketinget tror, at de kan gøre tingene bedre end de kommunale og amtslige politikere. Men sådanne 'forbedringer' sker ikke med en ny struktur - tværtimod er der tale om en stor centralisering af ansvaret«. Britta Schall Holberg mente ikke, at problemerne med 'kassetænkning' var løst med Strukturreformen, og hun fortsatte:

»Det menneske, som har behov for hjælp fra det offentlige, skal ikke have bekymringer om, hvor hjælpen kommer fra. Men disse overvejelser er der ikke taget højde for i reformen, der ikke indeholder rammer til forbedring af samarbejdet mellem de forskellige instanser på pleje- og sundhedsområdet«. Området vil heller ikke blive tildelt flere penge som følge af reformen, hvorfor der ikke vil være udsigt til bedre hjælp til de ældre.

Hverken paradis eller helvede
Ifølge Kjeld Møller-Pedersen sker der heller ikke de store ændringer: »Ingen skal tro, at reformen betyder paradis på ældreormådet, men heller ikke helvede. Ingen forventer de helt store ændringer på kort sigt, men der vil være mange detaljer, som man kan være bange for, bliver glemt. Det ser vi ikke løsningen på før 1. januar 2007. Så må man til den tid håbe, at man kan få ændret det nødvendige. Hvad reformen kommer til at betyde for de ældre borgere afhænger af, hvordan politikerne ender med at udfylde aftalen. Og eventuelle forbedringer indfinder sig ikke af sig selv. Vi bør her især interessere os for, hvordan vi bedst løser problemerne for de mennesker, der allerede i dag pendler mellem amter og kommuner for at få hjælp«. Heri var Nils Groes enig.

Kjeld Møller-Pedersen fandt også, at der aldrig havde været så store uklarheder om, hvad der er genoptræning, og hvad der er vedligeholdelsestræning end netop nu, hvor der er lovgivet på området. Er det entydigt at kommunerne overtager den?, spurgte han. For hvis ikke, sætter man andet i stå. Langt de færreste kommuner har ekspertise til at klare genoptræningen, når patienterne udskrives samme dag, som de er blevet opereret.

»Det er hverken spørgsmål om lovgivning eller økonomi, der bliver afgørende for, hvordan Strukturreformen vil påvirke ældresektoren. Det er derimod, om kommunerne og regionerne er indstillet på sammen at finde de bedste tilbud til ældrebefolkningen. Jeg frygter, at de gode resultater, der mange steder allerede er opnået takket være indgåelse af ældreaftaler mellem amter og kommuner, risikerer at gå tabt med Strukturreformen, og at vi derfor vil komme til at opleve en uhensigtsmæssig udvikling som følge af, at de økonomiske aspekter i aftalen ikke er gennemtænkte«.

Fra salen blev der dog udtrykt bekymring om, hvorvidt der vil blive taget tilstrækkelig hånd om de syge og svageste, om der vil blive sparet på genoptræningen og ordineret hjælpemidler uden instruktion.

Skatteskruen over gevind
Da debatten blev genoptaget, konstaterede Anker Boye, at struktur og organiseringen af den offentlige sektor »er så dødhamrende kedeligt, at det burde vi have gjort noget ved for længe siden«. Det afgørende er, hvad kommunerne kan producere af ydelser og service, samt om de bruger de penge, der er til rådighed, bedst muligt til de ressourcesvage i en tid, hvor politikerne på Christiansborg - »uanset farve« - er enige om, at skatteskruen er skruet over gevind.

»Ældreområdet er et af de mest velorganiserede og har tilknyttet flest interesseorganisationer, som er velfungerende og fornuftige talerør for ældrebefolkningen - også for nichegrupper af ældre. Det har vi brug for som dynamisk samfund. Lad os så finde den organisering, der matcher den nye struktur og den klangbund, der sikrer os en dialog med hinanden«.

Knud Andersen påpegede, at der i dag er over 100 kommuner med under 10.000 indbyggere, hvor der er massevis af 'blæksprutte-medarbejdere'. Den faglighed har mulighed for at blive større med større enheder. »Det var et af de argumenter, vi brugte på Bornholm. Men der er hermed en fare for monokulturer: At sygeplejersker beriger sygeplejersker, og at hjemmehjælperne sidder lårene af hinanden og kun snakker sammen indbyrdes. De, som skal bygge de nye, større kommuner op, skal på den ene side fremme fagligheden, men også bære tværfagligheden fra de små kommuner med ind i den nye organisation. På Bornholm har vi lavet mindst en fejl: Vi har dannet en masse, små selvstændige virksomheder med fuldstændig vandtætte skotter i mellem«.

Henning Kirk påpegede, at da den nuværende kommunalreform trådte i kraft for 34 år siden, var der 80.000 ældre over 80 år, mens der i dag er tre gange så mange. »Skulle vi have brugt den plejehjemskvote, man talte om den gang, skulle vi have haft over 150.000 plejehjemspladser. Vi har under 40.000. Det er udtryk for, at ældrebefolkningen er blevet stadig stærkere, og vi kan ikke sætte nok bag begreberne som forebyggelse, genoptræning og forebyggende hjemmebesøg, som forskerne har vist, nytter. At kommunerne bliver større er ingen ulempe i denne forbindelse. Vigtigst er, at man får den fornødne faglighed på feltet«.

En deltager fra salen ville gerne vide, hvordan man ville kortlægge ressourcerne, mens en anden efterlyste en debat om, hvor ansvaret for genoptræningen ligger. Dette fik Kjeld Møller-Pedersen til at sige:

»Ingen problemer forsvinder efter Strukturreformen. Tror I, at uklarheder om ansvaret for genoptræning eller problemer med medicinering af de ældre forsvinder med reformen? Men reformen bør være en anledning til at se på den måde, vi løser en række problemer på. Det værste vi kan gøre ved reorganiseringen er at lave små kloner af os selv bare i en større udgave«.

»I forligsteksten står, at kommunerne er ansvarlige for den forebyggelse, pleje og genoptræning, der ikke foregår under indlæggelsen. Punktum. Vi risikerer, at kommuner siger, at de vil gøre det hele selv. Så vil fagligheden - også i de mellemstore kommuner på 20-30.000 indbyggere - ofte ikke være tilstrækkelig. Jeg ønsker fleksible samarbejdsformer frem for, at det stivner. Vi undgår kun monokulturer, hvis de ikke får lov til at forpuppe sig«.

De er som nat og dag
»Strukturreformen er en unik mulighed for organisatorisk fornyelse. Vi har brug for, at samarbejdet mellem kommuner og sygehusene bliver langt, langt bedre. Det fordrer, at en socialsektor-logik skal sammentænkes med en sygehus-logik. Hvis to kulturer er forskellige, så er det dem. De er stort set som nat og dag! Men etableres dette samarbejde, kan det oven i købet risikere at blive bedre efter reformen«.

Den tråd tog Anker Boye op: »Vi er forpligtet til at få det til at lykkes bedre. Det kan ikke nytte, at de to sektorer ikke kan spille bedre sammen og ikke i tide tager hånd om nogle behov, frem for som i dag i for høj grad at vente på, at problemerne bliver så store, at der er behov for indlæggelse. Det er for dårlig udnyttelse af ressourcerne og for sen imødekommelse af den enkeltes behov. Der er et kulturproblem, men det er en proces, vi skal igennem. En debat som den i dag er med til for os politikere at gøre det klart, hvad det er for et ansvar, vi har for at få tingene gjort«.

Han fastholdt, at den faglige kompetence kommer ved at samle volumen - ved synenergi - da mængden af faglig kompetence ikke er uanet, og at det ikke nytter at have generalister, når kravet til ekspertise og hjælp på et højt niveau er stigende.

Anne Holm fra Hjælpemiddelcentret i Storstrøms Amt efterlyste, hvor deres specialviden blev af under den nye struktur, idet kommunerne efter amternes nedlæggelse stadig er for små til at varetage opgaven. »De store kommuner er i forvejen delt op, og her arbejder også generalister. Specialister får man ikke ved kommunesammenlægning. Og hvordan får man mulighed for at finansiere de mindre specialinstitutioner, der nu hænger i en tynd tråd?« Jette Hansen havde som økonom lært, at når virksomheder bliver for store, bliver de urentable og meget går tabt. En anden sagde, at det er sjældent, man får træningsplanerne med fra hospitalet. Mange udskrives helt uden og får besked om, at de selv skal træne og betale herfor. »Hvornår er ens genoptræning færdig, og hvornår skal man selv betale? Det kan blive ret dyrt, fordi man udskrives stadig tidligere. Og hvad med hjælpemidlerne - skal de fortsat komme fra kommunen?« Svarene blæste i vinden ...

Næstformanden i bestyrelsen for Videnscenter på Ældreområdet, Kristian Riis, tog kasketten på som sekretariatsleder for de selvejende plejehjem i Danmark og spurgte Anker Boye:

Ejendomsret til hele møget?
»Er I i kommunerne så fikseret på at blive forsyningsvirksomhed i den nye struktur, at I glemmer, at der er mulighed for at have en variation af leverandører, som også repræsenterer det folkelige islæt? Der er en tendens til, at alt kan klares med kommunalt ansatte, men i virkeligheden er kommunens opgave at være myndighed, at sørge for at lovene bliver eksekveret og at finde nogen til at lave opgaverne. Kig på de folkelige kræfter. Der er stor faglighed i vore organisationer. Eller vil I som kommuner gerne have ejendomsretten til hele møget?«

»Det er ikke det folkelige, der finansierer dette«, sagde Anker Boye, og henvendt til Kristian Riis fortsatte han: »Du administrerer offentlige kroner til de folkeligt bårne institutioner, og de penge er vi politikere ansvarlige for. Men vi skal være bedre til at omsætte det folkelige og kulturelle engagement. Det er det kit, der skal være mellem den professionelle maskines hjul«.

Og Kjeld Møller-Pedersen: »Der er brug for såvel offentlige som private leverandører og de selvejende institutioner. Men kravet til dem alle må være, at de skal forny sig. For der har været en tendens til, at de selvejende institutioner pga. driftsoverenskomst med det offentlige, har udviklet sig til smådårlige kloner af dem, de havde driftsaftaler med«.

Den ældre - fortsat - sorteper i sygehusvæsnet

Sammenhængskraften mellem det sociale og det sundhedsmæssige område er i fare.

»Hele finansieringsplanen for sygehusene bærer præg af, at det meste er planlagt behandling. Det er ikke tilfældet - og slet ikke for de ældre medborgere, hvor der er mange akut indlagte, og hvoraf størstedelen udgøres af de medicinske patienter. Derfor tror jeg ikke på modellen og så hellere, at den afspejlede patientmassen«, sagde Knud Andersen, der dog fandt det positivt, at de direkte folkevalgte fortsat er grundstammen i det regionale demokrati.

Sygehusene skal finansieres med statslige bloktilskud på 75 pct. efter objektive kriterier og betales af en statslig sundhedskat på 8 pct. Derudover er der et 5 pct.'s aktivitetstilskud fra staten. De resterende 20 pct. skal betales af kommunerne. Halvdelen i form af et grundbidrag fra kommunerne og den anden halvdel i form af et aktivitetsbaseret tilskud, der højest må beløbe sig til 3.000 kr. pr. patient.

Knud Andersen var betænkelig ved finansieringen, fordi det vil kræve en stor administrativ indsats, at få de finansieringsmekanismer, der ligger i aftalen, til at fungere. Hensigten er vel, at kommunerne skal have et incitament til at tage nogle initiativer, der forebygger sygehusindlæggelser og dermed sparer samfundet for nogle penge. »Hvis den sammenhæng ikke er der, så pålægges kommunerne blot en udgift, som de ikke har en chance for at påvirke«. Der vil være en tendens til, at kommunerne blot vil se tiden an og håbe på, at problemet løser sig. Og derved spare penge på indlæggelse. »I nogle tilfælde vil det selvfølgelig gå godt, men for dén demente ældre, som har brug for specialistudredning, specialistbehandling og specialistopfølgning er det et ringe alternativ til sygehuset« .

Sammenhængskraften
Den fhv. amtsborgmester pegede også på, at det ifølge strukturforliget bliver obligatorisk at opkræve en særskilt plejetakst fra kommunerne for stadig indlagte, men færdigbehandlede ældre. Amternes erfaringer fra den hidtidige frivillige ordning er, at der generelt ikke er den store sammenhæng mellem ventetiden på plejehjemspladser og betalingsordning eller ej. Samtidig udtrykte han glæde over, at det ikke var blevet til noget med at lægge de praktiserende læger og hele primærsektoren ud til kommunerne. »Det ville have været et stort tilbageslag for den sammenhængskraft, der er så vigtig, hvis patienten skal opleve, at den ene hånd ved, hvad den anden gør, og hvis vi skal sikre den faglige kvalitet i praksissektoren også fremover. For det er netop med hensyn til sammmenhængskraften, at jeg er en smule betænkelig ved dele af reformen på sundhedsområdet - og det hænger ikke mindst sammen med dagens tema om reformens betydning for ældre«.

Og så blev det Kjeld Møller-Pedersens tur:
»Som betalingen er beskrevet, vil den medføre en væsentlig reduktion i sygehusenes budgetter medmindre kommunerne vil være i stand til at udvikle initiativer, der reelt kan forebygge indlæggelser - især af den ældre del af befolkningen, som statistisk set er den største brugergruppe i sygehussektoren«.

»Økonomiske incitamenter er godt, hvis man tænker sig godt om. Vi risikerer, at en god og sund udvikling resulterer i en modgående virkning af økonomisk tænkning. Pas på med det!« Derfor fandt han, at frivillige aftaler er et langt bedre middel til forbedring af patientforløbene end bødesystemer.

Vi kan ikke igen vente 30 år
»Er der nogen, som er modtagelige for incitamentstænkning, så er det lægerne. Uden det gør de ikke noget. Hvad nytter det, at kommunerne får nogle incitamenter, hvis de ikke kan samarbejde med lægerne. Og ikke mindst speciallægerne. Man kan lave strukturreformer fra nu af og til dommedag, hvis man ikke får lægerne med på vognen«, sagde Nils Groes.

»Økonomiske incitamenter er svære at forstå«, sagde Kjeld Møller-Pedersen. »Amterne har brugt 30 år til at forstå de praktiserende læger og har først gradvist lært det. Kommunerne forstår det slet ikke, og vi kan ikke igen vente 30 år på det«.

Sundhedsøkonomen så de kommende sundhedscentre som en af vejene til en ny organisationsform både for kommuner og regioner, og at det måske er herfra, vi kan vente en fornyelse. »Det er ikke de 'sundhedscentre', der er bygget op omkring plejehjemmene, jeg tænker på. Men en samling af en række tilbud, der kan styrke forebyggelse og sundhedsfremme. Det er måske der, vi skal have rammerne omkring genoptræning - henvendt til alle aldre og alle dele af befolkningen. Og det er her, man heller ikke skal være bleg for at pege på en operatør som Falck«.

Knud Andersen fandt det rigtigt at se sundhedscentrene som et bindeled mellem sygehusopgaver og de kommunale opgaver inden for sundhedsområdet. I Finland har man lavet frivillige sammenslutninger af kommuner med sundhedscentre, hvor specialisterne er samlet, og hvor der også sker genoptræning. »Det er den bedste af alle verdner«.

Demokrati-underskud og bureaukrati

Skal politikerne slippe for at diskutere med borgerne over køledisken i Brugsen eller skal politikerne vælge sig en anden metier?

Det var Britta Schall Holberg der introducerede begrebet 'et demokratisk underskud': »I et demokratisk land, kan det ikke være en styrke i sig selv at mindske antallet af folkevalgte. Det betyder jo, at kendskabet mellem borgere og de folkevalgte reduceres«. Men det var Knud Andersen, der satte de fleste ord på:

»Vi har haft en diskussion om større professionalisme som politikere, så man kunne slippe for at diskutere en sag over køledisken i Brugsen. Det er et dårligt tegn. Hvis man ikke tør se folk i øjnene, når man træffer en dårlig beslutning og få høvl for det lige på stedet, skal man vælge noget andet end politik«.

»En dygtig administrator og en dygtig politiker er en, der er villig til at acceptere, at der begås fejl. At det er prisen for et frit samfund. Er vi villige til at acceptere, at det kan smutte en gang i mellem, kan vi skabe det bedste, åbne samfund, hvor hver enkelt medarbejder har lyst til at løse sin opgave og ikke frygter at blive kigget over skulderen eller få et slag i nakken«.

»Der er offentlige myndigheder, der ønsker at løse det hele. Det er i højere grad afhængigt af, hvor langt man er i sin politiske udvikling end af hvilket parti, man tilhører. Dem, der tænker meget traditionelt og gammeldags, lever stadig i et udbudsstyret samfund, hvor det er kommunen eller regionen, der bestemmer, hvad du som borger skal have. Heldigvis bliver det mere og mere efterspørgselsstyret. Det er brugeren, der bestemmer, og det foretrækker jeg«.

Han tilsluttede sig et forslag fra salen om, at ældrerådene under den nye struktur bliver sammensat af rådene fra de tidligere områder, og at de nye kommuner etablerer bruger- og pårørende råd, som de kendes fra plejehjemmene. Men ifølge Knud Andersen er der ikke noget område, der er så veludstyret med pressionsgrupper, som netop ældreområdet, og han fortsatte:

»Det er et gode, da et stort system ikke kan ændres ved, at man sætter sig i rundkreds og diskuterer på pædagogisk vis. Ændringer sker kun ved pres, og det skal komme fra dem, der har skoen på. Vi bestemmer selv, om demokratiet - der måske får vanskeligere vilkår - får lov til at slå igennem eller ej«.

Bureaukrati eller humanisme?
Jesper Maarbjerg introducerede et nyt emne: »Der er i dag talt meget om lange afstande og monokulturer, men er det systemet eller befolkningen, der skaber bureaukratiet? Er det ikke i virkeligheden befolkningen, fordi den kræver stadig flere, præcise regler om alt muligt, hvor man i gamle dage lavede personlige, individuelle skøn, og hvor afgørelserne oftest ikke blev anket? Hvis det er tilfældet, bør man i ældre-, bruger- og pårørenderåd tænke over, om man er med til at skabe større bureaukratisering eller øget humanisering«.

Og her måtte Kristian Riis tilstå, at han har været med til at øge bureaukratiseringen ved at kræve tilsyn samt pårørende- og ældreråd. »For det må der til...«

Knud Andersen mente, at medierne har en afgørende indflydelse på bureaukratiet: »På den ene side vil vi gerne have en årvågen presse, men hvis den bliver alt for nævenyttig, skal vi alle leve med systemer, der skal kontrolleres mere og mere«. Og denne tråd tog Anker Boye op:

»Vi er hamrende dygtige til bureaukrati. Så vi kan blive vækket kl. 3 om natten og blive spurgt: 'Har du styr på det, borgmester?'. Og vi kan svare: 'Det skal jeg love dig'. Og der bliver spurgt: 'Har du dokumentation?', og vi svarer: 'Ja. Sådan!'. Men spørgsmålene fortsætter om, hvorvidt vi var ude hos fru Hansen og give hende støttestrømpen på kl.14. Hun siger, I ikke har været der, og nu har datteren ringet. Ja, det kan vi ud fra stregkoden se, vi var. Hvorfor siger konen så det? Hun har vel glemt det, er ved at være dement. Hver gang, der er en enkelt sag på tv i s/h, så græder og tuder vi på skærmen. Og så kræver Christiansborg kontrol og sikkerhed. Det koster alt sammen«.

Nils Groes fik det sidste ord i denne sammenhæng:
»Bureaukratiet er både befolkningens og systemets skyld. For der er et stigende krav til en service på samme niveau over hele landet. Folk i Nordjylland vil ikke længere acceptere nordjyske hofteoperationer. De vil have det bedste i Danmark. Når man laver en strukturreform, foregøgler man befolkningen, at der vil blive ensartet service hele vejen igennem. Men her kan man godt tro om igen! Hvis ikke vi ændrer på udligningssystemet, går det ikke. For selv om I slår alle kommunerne på Bornholm sammen, så bliver den ikke så rig som Frederiksberg Kommune. Og selv om I slår alle kommunerne omkring Jammerbugten sammen, bliver det stort set ikke til andet end jammer!«

Rummer reformen risiko for laveste fællesnævner, udlicitering og giver den stordriftsfordele eller -ulemper?

»Nogle forandringer vil der blive efter reformen: Der vil være forskel i niveauer for standarder, i arbejdets organisering og i personalepolitikken. Og hvordan sikrer vi, at serviceniveauet for borgerne ikke bliver laveste fællesnævner«, spurgte Alice Wulff, fra Pårørendegruppen for Svage Ældre.

At det bliver den laveste fællesnævner, er der ikke noget der tyder på, mente Knud Andersen. Heller ikke at det vil blive den dyreste model, der vil blive brugt i kommunerne. »Jeg tror ikke, man kan sætte formel på. Der vil være områder, hvor borgerne vil opleve, at det bliver dyrere og dårligere, og andre områder, hvor det modsatte vil være tilfældet. En kommunesammenlægning påvirker jo ikke plejehjemmet eller den hjælp, der ydes i hjemmet«.

Men vil Strukturreformen betyde øget udlicitering, ville en deltager i salen gerne vide. Hertil sagde Knud Andersen, at jo større opgaver, jo nemmere. Men erfaringerne med behandlingsgarantien, hvor privathospitalerne øjnede en mulighed for øget tilgang, viser noget andet: »De offentlige sygehuse producerede mere, idet arbejdsindsatsen og -organiseringen blev forbedret ved risikoen for, at de ville blive valgt fra. Det kunne jeg godt forestille mig ville blive gentaget med de større enheder«.

I stedet for udlicitering ville Kjeld Møller Pedersen hellere bruge ordet 'mangfoldighed'. »For ordet monopol har Fanden skabt! Udlicitering er ikke et mål i sig selv men et middel til fornyelse.«

Og hvad med stordriftsfordelene? »Ja, det kan godt være«, svarede Anker Boye. »Kravet fra brugerne går på øgede valgmuligheder. Vi er ikke helt enige med regeringens frit valg, der har kostet halve milliarder af kroner. Vi er tilhængere af friere valg i takt med, at markedet udvikler sig kvalitativt. Men med de mindre årgange, vil der være færre til at gå ind i omsorgen. Og det er måske ikke den analfabetiske, somaliske kvinde i Vollsmose, som er den nemmeste at få ud på arbejdsmarkedet. For selv om der ifølge statistikken er mange, frie hænder, er det ikke sikkert, at de passer til de behov, vi står med«, sagde han og fortsatte:

Stordriftsulemper?
»Vil der blive tale om stordriftsulemper? Det kan nok ikke helt afvises. Men efter min mening har vi smådriftsulemper, så det basker. Vi har rent faktisk ikke mulighed for på en kvalificeret måde at løfte alle de opgaver, vi er pålagt. Det er en af hovedårsagerne til, at vi skal have denne reform«.

Også Knud Andersen kunne se stordriftsulemper. Bl.a. hvor det drejer sig om at tage individuelle hensyn. I en lille kommune kender man sine borgere. Omvendt stiger fagligheden i de større kommuner. »Så der er ikke noget entydigt svar. På nogle områder bliver man bedre, på andre ringere. Men det handler om at sige sin mening højt. De, der først får formuleret en mening, har størst indflydelse. Så jo tidligere I er ude, jo mere indflydelse«.

Eller som Nils Groes udtrykte det ganske kort: »Der er store muligheder for forbedringer i alle kommuner i Danmark!«

Rummer reformen risiko for laveste fællesnævner, udlicitering og giver den stordriftsfordele eller -ulemper?

Intet debatmøde uden en diskussion af 'ældrebyrden'. Denne gang blev den introduceret af Britta Schall Holberg. Hun tog afstand fra, at en samlet ældrebefolkning blev reduceret til en 'ældrebyrde', et synspunkt som vi herhjemme er ret alene om at have. I stedet efterlyste hun en politik, der giver de ældre mulighed for at udnytte deres ressourcer optimalt, så længe de selv kan fungere på arbejdsmarkedet og ønsker at fortsætte. Henning Kirk fandt tiden inde til at kalde ældreområdet noget andet: »Når flere ældre bliver stærkere, og når færre og færre ældre har brug for hjælp, er det en sammenblanding af begreber. Sprogligt rækker det langt ind i politikernes og mediernes rækker. Skal vi ikke kalde 'varen' efter indholdet med forebyggelse, genoptræning, pleje og omsorg - og nedlægge ældreområdet?«

»Ved indlæggelse mister man som patient hørelsen og forståelsen, og næsten det samme sker, når vi bliver pensionister. Den diskussion må vi også have. Men vi skal ikke alle have en bisidder, når vi har passeret de 55 år«, sagde Knud Andersen. Han opfordrede AKF til at lave en beskrivelse af et samfund, der ikke var aldersopdelt, og hvor ydelser kun gives, når der opstår en bestemt behovssituation og ikke en bestemt alder.

»En pensionist har haft større en indkomststigning end en smed. Vi kan klare os med lidt mindre. Det er rettidig omhu«, sagde Nils Groes.

»I 30 år har vi skruet på skatteskruen, og den største kommunalpolitiske udfordring har hvert år været: Hvem skal have lidt mere? Og de, der fik, blev alligevel sure, fordi de ikke fik nok, mens de, der ikke fik, også blev meget sure. Nu får vi for første gang det historiske sammenfald, at vi stopper den økonomiske vækstudvikling og samtidig får en tilvækst i de næste 30 år på 400.000 ældre over 65 år, hvoraf en tredjedel vil være over 85 år. Den fælles udfordring bliver at få finansieret ydelserne til dem med størst behov for hjælp«.

»Vi har med industrisamfundets tænkning indrettet os på den måde, at en bestemt situation og en bestemt alder udløser en ydelse. Fordi vi hele livet har betalt skat, og fordi det er vor ret. Nej! Du skal yde efter evne og modtage efter behov. Der skal ikke være tale om automatydelser. Skal vi med en god borgmesterløn, eller de som har opsparet skattebegunstigede rate- eller kapitalpensioner have det samme som dem, der ikke har? Måske skulle vi klare os selv lidt længere og betale lidt mere selv. Faren er jo, at hvis vi alle skal have, smører vi smørret tyndt ud på brødet i stedet for at give en ordentlig klump til dem, der har behov. Strukturreformen er ikke nogen folkesag, men det bliver det andet - kan jeg godt love jer - lige fra dag 1«

Konference om Leve-og bomiljøer
- naboskaber i plejeboliger. Erfaringer fra hverdagen

Videnscenter på Ældreområdet arrangerer en gentagelse af forårets konference. Den finder sted den 15. november i Torvehallerne i Vejle. Se programmet på vor hjemmeside www.aeldreviden.dk.

I forbindelse med konferencerne er der udgivet en bog med titlen 'Leve- og bomiljøer. Metoder, principper og erfaringer fra hverdagen. Den socialfaglige indsats og naboskabspædagogik!

I leve- og bomiljøerne fokuseres på beboernes mulighed for det individuelle liv i plejeboligen suppleret med livet i naboskabet. Dette indebærer, at en række plejeboliger placeres rundt om eller i tæt forbindelse med et fællesareal, hvor hverdagslivet og det sociale liv kan finde sted i overskuelige rammer. I visse leve- og bomiljøer er dette suppleret med fælles centerfunktioner for den samlede bebyggelse og lokalområdet. Og der kan være tale om plejehjemslignende byggeri, hvor der arbejdes ud fra leve- og bomiljøtankerne. Fokus på den indholdsmæssige side af disse leve- og bomiljøer er samtidig flyttet fra at etablere individuelle aftaler om pleje og praktisk hjælp til også at være fokuseret på hverdagslivet og det sociale liv.

I publikationen beskrives 11 grundprincipper, socialfaglige metoder, naboskabspædagogik og de ændrede arbejdsbetingelser.

Rammer og forudsætninger beskrives med fokus på ledelse og udvikling, styring af området, samt politiske, administrative og fysiske rammer.

Desuden diskuteres disse temaer:
Selvbestemmelse, medbestemmelse
og brugerindflydelse.

Publikationen er tænkt til ledere, medarbejdere og politikere, der har erfaringer med eller interesserer sig for leve- og bomiljøerne.

Den koster 210 kr. inkl. moms og forsendelse og kan købes ved henvendelse til Videnscenter på Ældreområdet. Info om bogen.