Videnscenter på Ældreområdet. Omsorg og pleje

Danmark
Lidt historik
Tilsyn med plejehjem blev indført som krav i Danmark i forbindelse ved vedtagelsen af Omsorgsloven i 1962. Baggrunden var bl.a. medieomtale af nogle grelle eksempler på omsorgssvigt på private plejehjem. Omsorgsloven indebar, at plejehjem kun kunne drives af kommuner, amter og som selvejende institutioner med overenskomst med kommuner og amter. Private plejehjemsejere - de såkaldte plejehjemsbaroner - kunne ikke længere skovle penge ind på dårlig omsorg. Med Omsorgsloven blev der både indført rettigheder og pligter for institutionerne. Blandt pligterne var at underlægge sig tilsyn, der kunne ske både i form af varslede og uvarslede besøg.

Bestemmelserne om tilsyn blev videreført stort set uændrede i bistandsloven, der trådte i kraft i 1976. Herefter var det kommunalbestyrelsens pligt at føre tilsyn - såvidt muligt i samarbejde med beboer- eller brugerråd - med den daglige drift af bl.a. plejehjem beliggende i kommunen. Tilsynet skulle sikre, at plejehjemmene "var egnede opholdssteder for den kategori af personer, som institutionen er bestemt for". Det var den enkelte kommune, der bestemte, hvordan tilsynet udøves. At udpege et kommunalbestyrelsesmedlem som medlem af plejehjemmets bestyrelse var dog ikke tilstrækkeligt tilsyn. Amterne kunne ligeledes både yde vejledning og foretage undersøgelser. Endelig var der indtil 1991 tilsyn fra embedslægeinstitutionen. Den daværende socialstyrelse fik embedslægeinstitutionernes rapporter tilsendt. I Københavns kommune formede kommunen tilsynet således, at det var stadslægeembedet, der foretog tilsynsbesøg.

Mange steder var det endvidere sådan, at man indtil ca. midten af 1980´ erne havde plejehjemslæger, idet plejehjemsbeboerne ikke fik lov til at beholde deres hidtidige praktiserende læge, men blev tildelt den læge, som var tilknyttet plejehjemmet. Det er noget af det, som har givet anledning til megen diskussion: retten til at beholde sin egen læge versus fordelene ved at have én læge, som personalet kunne nøjes med at henvende sig til, og som ofte var en læge med særlig indsigt og interesse på ældreområdet.

Gældende regler
Med Serviceloven og indførelsen af Lov om retssikkerhed og administration på det sociale område 1998 - og de tilhørende vejledninger hertil - blev det igen præciseret, at kommunalbestyrelsen har ansvaret for både tilrettelæggelse og tilsyn med de sociale opgaver. Tilsynsforpligtelsen gælder såvel indholdet af tilbudene som den måde, hvorpå opgaverne udføres.
Det præciseres at der er tale om et aktivt tilsyn, der skal påse, at borgerne får den hjælp ,de har krav på (ud fra de politisk fastlagte servicemål) ,og hjælp af den kvalitet ,som myndighederne (kommunen) har besluttet ,at den skal være. Den konkrete tilrettelæggelse af tilsynet er op til den enkelte kommune.

Det forudsættes i vejledningen at tilsynet bl.a. kan ske gennem årlige rapporteringer ud fra veldefinerede servicemål, samt ledermøder og lederuddannelse. Det præciseres endvidere, at kommunalbestyrelsen har pligt til at reagere, hvis den bliver underrettet om kritisable forhold, f.eks. forhold, som ikke er i overensstemmelse med kommunens politik.

Man kan m.a.o. sige, at udviklingen vedr. tilsyn har været, at hvor det tidligere mere eller mindre implicit var forudsat, at der findes en acceptabel standard baseret på en faglig indsigt, er tilsynet nu flyttet til at beskæftige sig med, om den politisk fastsatte standard overholdes.
Kilder: Socialstyrelsens vejledning nr.4 af 5. september 1980 om kommunernes tilrettelæggelse af tilsynet med plejehjem og beskyttede boliger,Vejledning om nogle tilbud tli ældre, førtidspensionister m.fl. efter bistandslovens § 60 og §§ 74-86. (1988) Vejledning om sociale tilbud til ældre m.fl. Lov om social service 1998.

Til toppen
Norge
Norge har to (hoved)typer af ældreinstitutioner: sykehjem og aldershjem. Sykehjem er en helseinstitution, som sammen med hjemmesygepleje er forankret i Kommunehelsetjenesteloven, mens aldershjem sammen med hjemmehjælp er forankret i Sosialtjenesteloven. Fælles for sykehjem og aldershjem er, at de er beboernes hjem og har personale på døgnbasis.

Hovedforskellen - som den ser ud i lovteksten - mellem de to institutionsformer går på begrebet pleje. Sykehjem skal tilbyde pleje og omsorg - aldershjem skal tilbyde heldøgns omsorg. Omsorg forstås her som praktisk og personlig hjælp, hvorimod pleje er lig med sygepleje udført af sundhedsfagligt uddannede. I lovhjemlede boformer som aldershjem og sykehjem hænger tjenester og boformer sammen i et fælles regelsæt, et for hver af de to boformer.

Sykehjem
Kommunerne overtog ansvaret for sykehjemmene i 1988, tidligere havde fylkerne (amterne) dette ansvar. Efter Lov om helsetjeneste i kommunerne har kommunen pligt til at yde helsehjælp. Niveauet for den nødvendige hjælp afgøres på baggrund af en sundhedsfaglig vurdering. Der er forskrifter om kvalitet i pleje- og omsorgstjenesterne, der fastslår hvilke grundliggende behov, der skal tilgodeses. Ressourcehensyn kan ikke spille ind ved denne vurdering.
"Sykehjemsforskriften" angiver, at boformen skal give heldøgnophold, og der skal være organiseret lægetjeneste, fysioterapi, sygeplejetjeneste. Der skal være tilknyttet en administrativ leder, en læge med ansvar for den medicinske behandling og en offentligt godkendt sygeplejerske, der skal have ansvaret for sygeplejen. Desuden skal der være tilknyttet det antal personer, som er nødvendige for at sikre beboerne den nødvendige pleje og omsorg. Loven angiver ikke, hvem der skal bo i sykehjem.
I lov om statsligt tilsyn med helsetjenesten fastslås det, at enhver, der yder helsetjenester, skal etablere et internt kontrolsystem. Sykehjem er omfattet af dette krav, hvilket bl.a. betyder, at definerede personer (med bestemt faglig baggrund) skal have administrativt og fagligt ansvar. Ledelsen skal tilrettelægge kontrolsystemet, så tjenesterne udføres i følge alment accepterede faglige normer og de lovgivningsmæssige krav.
Amtslægen udfører tilsyn efter kommunehelsetjenesteloven. Amtslægens tilsyn er rettet mod helsetjenester generelt (for ældre specielt sykehjem og hjemmesygepleje) , specielt kravet om intern kontrol og efterlevelse af kvalitetsforskriften.

Aldershjem
Lov om sosiale tjenester regulerer kommunens anvar for aldershjem og boliger med heldøgnsomsorgstjenester for dem, der på grund af alder, funktionshæmning eller af andre årsager har behov for det. Aldershjem nævnes ikke som specifik kategori, men som en type bolig med heldøgnservice, som falder inden for loven.
Med hjemmel i sosialtjenesteloven har Sosialministeriet mulighed for at udsende vejledninger om bygninger, udstyr og bemanding; denne mulighed er udnyttet for boliger med omsorgstjeneste for børn og unge, men ikke for aldershjem. Efter sosialtjenesteloven, som aldershjemmene er omfattet af, skal "fylkesmannen", dvs. amtet føre tilsyn med at institutioner og boliger med heldøgns omsorgstjeneste drives efter de fastsatte planer, love og forskrifter.

Sosialdepartementet har udformet en forskrift om kvaliteten i pleje- og omsorgs-tjenesterne gældende for både sykehjem og boliger med heldøgns omsorgstjeneste (dvs. også aldershjem), som relativt detaileret redegør for , hvilke grundlæggende behov ophold i disse boformer forudsættes at dække. Det er et krav, at kommunerne udarbejder skriftlige procedurer, der sikrer dette. I lov om helsepersonel er det pålagt at melde om skader på patienter og situationer, som kunne have medført personskade.

Mange kommuner har kombinerede alders- og sykehjem. Det overvejes efterhånden at nedlægge aldershjem og lade denne funktion overgå til "omsorgsboliger", der er selvstændige boliger med service fra hjemmehjælp og hjemmesygeplejen.
Kilde: Sykehjemmenes rolle og funktioner i fremtidens pleie og omsorgstjeneste - anayse av alders- og sykehjemsfunksjoner. Udredning fra Pleie- og omsorgsavdelingen i Sosial- og helsedepartementet, Oslo. 1999.

Til toppen
Sverige
Indtil 1991 havde man i Sverige et delt ansvar mellem kommuner og län (amter) med hensyn til pleje- og omsorgstilbud for ældre. Kommunerne havde tidligere ansvaret for ålderdomshem, mens amterne havde ansvaret for sjukhem og långvårdspladser (dvs. langtidsmedicinske pladser oftest i hospitaler).

Med den såkaldte Ädelreform fra 1991 blev ansvaret for alle botilbud samlet hos kommunerne, og man skelner nu ikke længere mellem disse institutionsformer, men inkluderer dem sammen med bofællesskaber (ofte for demente) og servicehusene (der nærmest svarer til beskyttede boliger efter den tidligere danske lovgivning) i et fælles begreb, der hedder särskilt boende.
Ansvar for driften ligger altså nu hos kommunerne, men der er ikke formuleret en "tilsynspligt" i forbindelse hermed, idet tilsynsforpligtelsen og tilsynsorganerne ligger i henholdsvis amter (län) og i Socialstyrelsen, der har 6 regionale tilsynsenheder.

Flere undersøgelser viste i midten af 1990´ erne at kommunerne ikke helt har kunnet imødekomme effekterne af omstruktureringen. Det viste sig også, at kommunerne frem til 1998 stort set savnede rutiner og metoder til at følge kvaliteten i tjenesterne. Baggrunden for de kritisable forhold var de store forandringer, som pleje- og omsorg for ældre og funktionshæmmede har gennemgået i Sverige i 1990´ erne. Der har været de ovenfor omtalte reformer, et øget antal ældre og en mindre generøs tildeling af omsorg, ofte med udgangspunkt i tilgængelige ressourser snarere end i tilstedeværende behov.
I 1997 blev Socialstyrelsens regionale tilsynsenheder og amterne (länsstyrelserne) opmærksomme på en række alvorlige brister i plejen og omsorgen af de ældre i de særlige boformer (särskilda boendeformer). Tilsynsrapporterne fik stor massemedie opmærksomhed.
Til toppen
I 1998 udarbejdede Socialstyrelsen derfor efter pålæg fra regeringen almene råd om "Kvalitetssystem inom omsorgen av äldre och funktionshindrade" (SOSFS 1998:8). Målet er, at kommunerne skal kunne opbygge et system til fortløbende at kontrollere, sikre og udvikle kvaliteten i al pleje og omsorg af ældre og funktionshæmmede.
Siden er der kommet en ny kvalitetsbestemmelse i "Socialtjänstlagen", som indebærer lovkrav om fortløbende kvalitetssikring.Ved udgangen af år 2000 skal alle kommuner være i gang med at udvikle kvalitetssystemer inden for ældre- og handikapomsorgen.

Socialstyrelsen har forstærket sit regionale tilsyn gennem ansættelse af yderligere personale med særlige ekspertise på ældreområdet. De regionale tilsynsenheder har gennemført en øget satsning på egeninitienerede institutionstilsyn af plejen af ældre og funktionshæmmede. Et systematisk tilsyn med plejeenheder inden for de respektive regioner er gennemført. Tilsynsindsatserne er hovedsagelig været forudanmeldte besøg, men også uanmeldte besøg forekommer. Visse institutionstilsyn har været gennemført i samarbejde med den aktuelle "länsstyrelse".
Tilsyn fra Socialstyrelsen kan som nævnt ske på styrelsens eget initiativ, men der eksisterer en pligt til at anmelde særlige grelle tilfælde af afvigelser (Lex Maria - foranlediget af en grel enkeltsag), der ligeledes har ført til besøg i en række institutioner.

Man er på vej med en systematisk dokumentation af tilsynsindsatsen og mener, at det kan betyde en udvikling af viden om, hvad der forårsager brister inden for ældreomsorgen, og hvordan de kan undgås.

Socialstyrelsen har også gennemført informationsindsatser for personale inden for ældreomsorgen. Dels gennem undervisning, dels gennem konsulentvirksomhed i forbindelse med påtale af kritisable forhold.
Der er ligeledes iværksat arbejde med systematisk indsamling af oplysninger om struktur, præstationer, kvalitet og resultat. Dette kan bI.a. indgå i en udvikling af kommunernes dokumentationssystem som grundlag for selvevaluering/egenkontrol. Der gives ligeledes støtte til regionale forsknings- og udredningsenheder, der kan give kommunerne adgang til kompetence ved forsknings- og udredningsopgaver og medvirke til en kvalitativ udvikling af ældre- og handikapomsorgen. Socialstyrelsen støtter ligeledes en kundskabsbaseret udvikling af området ved at indsamle forsknings-, udrednings- og udviklingsresultater og ved at samle og bedømme praksiskundskaber. Ambitionen er dels at udarbejde letlæselige og kortfattede dokumenter, som indeholder en gedigen oversigt over den aktuelle viden, dels at kunne drage visse slutninger om, hvad man bør gøre i den praktiske verden.

Indførelse af kvalitetssystemer og forstærket tilsyn opfattes som to sider af samme sag. Der er en tydelig sammenhæng mellem indførelse af kvalitetssystemer og tilsynsmyndighedens muligheder for at yde et effektiv tilsyn. Gennem systemerne får den ansvarlige driftsherre (kommunerne) et system til egenkontrol og opfølgning af institutionens målsætning. Tilsynsmyndighederne får dermed mulighed for at bede om en løbende rapportering af data vedrørende ældreomsorgens kvalitetsutvikling.
Kilder:Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd: Allmälningsskyldighet enligt 5 § lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården (Lex MAaia) SOSFS 1996:23, , Socialstyrelsen om äldreomsorgsdebatten (pressemeddelelse).Uppdrag om kvalitetsutveckling och förstärkt tillsyn vid vården av äldre och funktionshindradede.Socialstyrelsen , Stockholm1999 (Redegørelse til regeringen)

Til toppen
England
I England findes ca. 20.000 "independant residental care homes", 2.000 "local authority residental care homes" og 5.500 "independent nursing homes".

Ansvaret for regulering og kontrol af disse forskellige er delt mellem lokale myndigheder og centrale sundhedsmyndigheder
Social Services Inspectorate (SSI) hører under Department of Health og har bl.a. til opgave at administrere et nationalt inspektionsprogram, der skal evaluere kvaliteten som følt af brugere og omsorgsgivere.

Under "Local Authority Circular" udføres inspektionsprogrammet af lokale "Social *Services Registration and Inspection Units" med over 88.000 inspektioner om året, og over 8.000 klager behandles. Der er ansat 1.100 personer til dette formål. Disse "units" skal i deres arbejde forholde sig til 8 standarder:Lokale standarder, "registration of social care services", formål med tilsyn, metoder til tilsyn, tilsynsrapporter, måling og sammenligning, udførelse, deres personaleforbrug.

Siden 1994 er dannet "Inspection Advisory Panels". Disse "panels" skal afspejle hensigten med "the unit" og skal for 50% vedkommende bestå af lægmænd. De fleste "units" har på forskellig vis gjort et stort arbejde for at rekruttere lægmænd og gøre deres indsats i tilsynsarbejdet effektiv.

De fleste lokale "units" har publiceret sammenlignende standarder og good-practice vejledninger.

Disse "units" har et årligt program for varslede inspektioner, som varsles med en måned, og som ofte er centreret omkring et særligt tema.
Uvarslede inspektioner bruges som regel som et check af kernepunkter fra forrige inspektion, eller hvis der er grund til bekymring. Som regel udføres besøget af en enkelt inspektør, men hvis der er behov for mere special viden, kan to sendes ud. Der er en udvikling hen imod at samarbejde om tilsyn med sundhedsmyndighederne, og generelt er personalet i disse "units" godt sammensat m.h.t. erfaring og uddannelse. Til planlægning, besøg, rapportskrivning, follow-up bruges der gennemsnitligt 5-6 dage pr. år pr. institution.
Der er en stigende tendens til at bruge "lægmands"-bisiddere" ved besøgene. Der er en udstrakt brug af forskellig annoncering for at gøre brugerne opmærksom på inspektionsbesøg, hvor bisidderne ofte spiller en stor rolle i kontakten med brugerne.
Besøgene foretages som regel i arbejdstiden, hvorfor det ikke er muligt for inspektøren at dømme om kvaliteten i løbet af dagen eller døgnet.

For at opnå overensstemmelse mellem anbefalinger og virkelighed er det væsentligste virkemiddel "overtalelse" i brevform, og man skrider sjældent til "formal notice" eller "legal action". Brugerne forventes at have udtømt sædvanlige klagemuligheder når de henvender sig til "the units".

Fra april 1998 har sundhedsmyndighederne skullet offentliggøre deres inspektionsrapporter vedr bl.a. "nursing homes". De lokale myndigheder har siden et cirkulære fra 1994 skullet publicere deres inspektionsrapporter fra "residental homes". Begge ovennævnte instanser har pligt til at udføre to inspektioner årligt vedr. basale standarder så som personaleuddannelse, bemanding, boforhold og hygienefaciliteter.
Det ovennævnte system afløses fra 2002 af otte regionale, uafhængige Commissions for Care Standards, som skal introducere et sæt nationale tilsynsstandarder, der skal sikre klarhed og konsistens for både bruger og leverandør, dække flere hidtil uregulerede områder. Regeringen vil overveje muligheder for belønning og sanktioner. SSI vil dog stadig til en vis grad skulle udføre tilsyn.
Kilde: Better regulation - now! Inspection of Social Services Registration anad Inspection Units. Af Geoff Griffiths. London : Department of Health, 1999.

Ud over tilsyn på institutionsniveau foregår det også tilsyn på individuelt niveau. Beboerne på "residental homes"er for 70% vedkommende "funded by public means". De får en "local placement" og har i en kortere eller længere periode en "individual case-manager", som har ansvaret for at kontrollere personens velbefindende.
Kilde: David Challis, Dept. of Psychiatry, Univ. of Manchester.

Til toppen
Tyskland
I Tyskland har de enkelte forbundsstater en overordnet forpligtelse til at sørge for, at der er et "ydedygtigt, talmæssigt tilstrækkeligt og økonomisk plejesystem". Planlægning og krav fastlægges af de enkelte forbundsstater.

Som udgangspunkt har betaling af plejen indtil for få år siden været et privat anliggende, men siden midten af 1990érne har der være indført en plejeforsikring (Pflegeversicherung), som en stor del af befolkningen er omfattet af. I Tyskland drives plejehjem især af forskellige non-profit kirkelige organisationer, samt nogle private, men der er dog også især i de gamle DDR-bundesländer kommunale plejehjem. Jf. subsidiaritetsprincippet skal de kirkelige og private driftsherrer primært tilgodeses.

Med indførelse af plejeforsikringen blev der indført en række krav til den pleje, som forsikringen betaler for. For overhovedet at opnå betaling til pleje bedømmes den hjælpetrængende efter et meget detaileret system, der ligeledes detaileret redegør for den udløste hjælp og desuden fastlægger den udbetalte forsikring.
Forsikringsbestemmelserne stiller desuden præcise krav om den tilbudte hjælp til de institutioner, der kan tilbyde plejen, også for dem, der har brug for pleje døgnet rundt. Der stilles således detailerede krav om bemanding - ikke antalsmæssigt ( personalekvotient), men mht. uddannelseskrav, idet der kræves en vis medicinsk kompetence i tilfælde af de sværeste plejebehov. Der stilles ligeledes krav om kvalitetssikring af de almene plejeydelser, og institutionens øvrige ydelser. Der stilles endelig krav om, at institutionerne stiller sig til rådighed for undersøgelser af enkeltsager, for stikprøver og for sammenlignende undersøgelser fra plejeforsikringskasserne.

Kilde:Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) Soziale Pflegeversicherung Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürtigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz - PflegeVG)vom 26. Mai 1994 zuletzt geändert durch Artikel 3 des Gesetzes vom 22. Dezember 1999 (BGBl. I S. 2624)

Til toppen
Holland
Hvert eller i det mindste hvert andet år aflægger en 'inspektør' fra de lokale sundhedsmyndigheder besøg på institutionerne. Der undersøges bl.a. den fysiske indretning, administrative procedurer, omsorgsprocedurer og sikkerhed.
Besøget beskrives i en rapport, som også kan indeholde henstillinger og påbud om forbedringer, hvis det skønnes nødvendigt.
Hver institution har et lovfæstet 'Council of Clients', som kan fremføre kritik og komme med forslag til forbedringer. Dette råd vil dog ikke gribe ind i enkeltsager.

Der er store bestræbelser blandt institutionernes personale for at levere den set fra professionelt hold bedste omsorg, som samtidig er tilfredsstillende for brugerne. For at højne personalets kompetencer endnu mere er der rige muligheder for videre- og efteruddannelse, som regel med offentligt tilskud.

Der er ved at blive indført almindelige kvalitetssikringsprocedurer (som regel indeholdende DIN 9000 pg DIN 9001 kriterier), og alle institutioner skal i deres årsrapport eksplicit gøre rede for, hvad de har gjort for at sikre kvaliteten det foregående år.
Der er designet redskaber, som skal gøre beboerne i stand til objektivt at vurdere kvaliteten af deres ophold på en institution set ude fra deres egne erfaringer. Disse redskaber er ved at blive implementeret.

En klageprocedure, som er bekendt for beboerne, er fastsat ved lov. Proceduren er trindelt, således at problemet først søges løst på det niveau, der er umiddelbart over det niveau, hvor det er opstået. Hvis problemet ikke løses, så begge parter er tilfredse, kan man indbringe det for en bredere klageinstans.
Retssager om institutionsomsorg er ualmindeligt sjældne i Holland. Omsorgssvigt er praktisk taget udelukket, skønt der naturligvis er klager fra pårørende. Disse er imidlertid også umådelig sjældne og opstår som regel på grund af forskellige opfattelser af 'omsorg' og ikke egentlig omsorgssvigt.
Kilde: Pieter Huybers, Netherlands Institute of Gerontology

Til toppen

Sidst opdateret 23/11/09