Videnscenter på Ældreområdet satte kvalitet i ældreomsorgen til debat på konferencen 'Ældreomsorg - management eller menneskelighed' den 6. april 2001. Nogen enighed kan man ikke hævde, at der blev opnået mellem de skarpt optrukne meninger - men holdningen i salen var mest for at støtte den menneskelige indfaldsvinkel


Af Anne Brockenhuus-Schack


Har kvalitetsstyring i ældreomsorgen virket stik mod sin hensigt og ført til en forværring af kvaliteten og undergravning af borgerens retssikkerhed? Eller er det med til at skabe større synlighed om, hvilke behov borgerne har, hvorved hjælpen kan målrettes til dem, der trænger mest, og samtidig skabe ensartet serviceniveau og større gennemsigtighed i ældreomsorgen? Disse to holdninger brødes på den konference, Videnscenter på Ældreområdet holdt den 6. april i Eigtveds Pakhus. Konferencen, der samtidig var en markering af centrets fem års fødselsdag, handlede om 'Ældreomsorg - management eller menneskelighed'. Der var tale om et tilløbsstykke, der samlede godt 250 mennesker. Ret hurtigt måtte der stoppes for tilmeldinger, og der var mange flere, der ønskede at deltage, men som vi desværre ikke havde plads til. Videnscenteret har udgivet en antologi med samme titel som konferencen. Den koster 165 kr. og kan købes ved henvendelse på tlf. 39 40 10 10 eller mail@aeldreviden.dk.

»Omsorg og menneskelighed er egenskaber og ikke ydelser. Hvis vi har sat målene de forkerte steder, er det også en legalisering af uegnede medarbejdere. For enhver kan vaske en fod eller vaske et gulv, men det er ikke enhver, der kan omgås enhver«. Jessy Hjorth-Hansen, som er sygeplejerske, sociolog og selvstændig konsulent, var ikke i tvivl om, at kvalitetsmålinger fører til en forsimpling af arbejdet, så det mere kommer til at ligne fabriksarbejde. Heri var konsulent Rita Lützhøft ikke enig. Hun er det såkaldte 'Fælles sprog's moder herhjemme og har arbejdet med det både i Kommunernes Landsforening og nu i Københavns Kommune. På den baggrund fastholdt hun, at der var tale om individuel sammensætning af ydelserne til de ældre borgere og ikke standardpakkeløsninger. Derfor var det for hende ikke spørgsmålet om management eller menneskelighed, men et både-og.

Rold Andersens molekyler
Molekylerne ændrer deres bane, når kernefysikerne undersøger dem. Kan nogle af kernefysikkens rationaler oveføres på menneskelige relationer, spurgte Bent Rold Andersen

Til toppen

»Kernefysikerne fandt ud af, at når de forsøgte at måle molekylernes opførsel, fik selve målingen molekylerne til at ændre deres bane. Så det opgav de. Når vi anvender vore primitive målemetoder på ældreomsorgen, griber vi ligesom atomforskerne ind i den. Og det sker i dette tilfælde på en måde, der gør ældreomsorgen dårligere. Det er selvfølgelig helt uacceptabelt! Politikerne må holde op med skadelig regelstyring og kvalitetskontrol, og i stedet lade borgernes kvalitetsbegreber være styrende. Hermed opnås en omsorgskultur - ikke ved kontrol og styring, ikke gennem management, men gennem god gammeldags ledelse. Den kulturelle afstumpning af ældeomsorgen i Danmark, skylder politikerne os at gøre god igen«.

Fhv. socialminister og professor, nu formand for ældrerådet i Næstved, Bent Rold Andersen, mente, at den forøgede kvalitetsstyring har virket stik mod hensigten og forringet kvaliteten. Selvbestemmelse i alderdommen er vigtig, sagde han, og at blive ældre bør være frihed for formynderi og bedreviden. En gammel husmor, der altid har serveret opbagt brun sovs og kogte kartofler for famlien livet igennem, skal ikke tvinges til at spise spændende italienske risretter med halvrå grøntsager og sur marinade, selv om kommunens diætist mener, det er mere ernæringsrigtigt. Og man skal ikke belære et menneske, der har overlevet i 90 år om, hvordan man får et langt liv, sagde han.

»En god alderdom er en naturlig forlængelse af det liv, der er levet forud. Det er baseret på de samme livsværdier, holdninger, vaner og ressourcer og også gerne bevarelsen af nogle af de sociale grupper, man har deltaget i samt nogle af de sociale roller, man har haft dér. Når det fra politisk side påstås, at alle skal behandles ens, hvor mange ældre ønsker så det? De foretrækker individuel behandling og tryghed. Ensartethed er politikernes og systemets krav for at beskytte sig selv. Og målemetoderne giver ikke tryghed for den enkelte borger og kan heller ikke måle de bløde værdier«.

Rold Andersen kom herefter ind på de lovbefalede servicedeklarationer, kvalitetsstandarder og aftaleskemaer samt de myriader af målinger, registreringer, undersøgelser, evalueringer og reguleringer, der findes for at kontrollere, at regelsystemkravene er overholdt. Alene Fælles sprog er et katalog opbygget om ni funktioner og med 50 såkaldte ydelseskategorier. Visse kommuner har udvidet dette katalog med underkategorier hver med sin egen kvalitetstandard for f.eks. tandbørstning, støvsugning også oven på paneler m.v. Den seneste udgivelse af retsregler, der dels ligger til grund for de kommunale standarder, dels supplerer dem, dels går videre end disse, kommer fra Socialministeriet, er på over 400 sider og vejer 1.300 gram. I alt er der over 262.000 forskellige kombinationsmuligheder - »og det skulle fremme gennemsigteligheden?«, spurgte Rold Andersen.

Tværtimod mente han, at det fjerner muligheden for individuel hjælp og tusindvis af borgere modtager ikke den hjælp, de får tildelt, idet kun højest to tredjedele af tiden er den såkaldte ansigt til ansigt-tid i hjemmene. Man bruger megen tid på at beskrive ydelserne i hjemmeplejen, men de bløde værdier kan ikke måles eller dokumenteres. »Hvis alt skal dokumenteres, og når tiden er knap, skæres der på alle de usynlige ting, og det er dem, der har kvalitet for borgerne«, sagde han.

For politikerne er kvalitet styring og kontrol med ressourceforbruget, ydelser - såvel generelt som over for den enkelte - og ydelsesniveau samt retssikkerhed og ensartethed i levering af ydelserne. Skal man ud af dilemmaet, så omsorgen igen kan komme til at fungere som borgerens kvalitetsopfattelse, må man opgive den tætte kontrol og styring og erstatte den med en kultur, der igen gør omsorg og samvær til grundlaget for forholdet mellem medarbejdere og borgere.

»Når vi taler om ressourcer, taler vi ikke kun om tid, men også om kræfter, evner og muligheder for at løse opgaverne. Det har formentlig ikke været et politisk mål at indskrænke borgernes selvbestemmelse eller at sætte medarbejderens dømmekraft ud af spillet i hverdagen. Ikke desto mindre er det en af de tydeligste effekter indtil dato af al den opmærksomhed, vi retter mod styring og omsætning af de politiske mål for, hvad og hvordan hjælpen må udfolde sig i borgerens hjem«, sagde Jessy Hjorth-Hansen.

Som en grund hertil anførte hun bl.a., at den overdrevne trang til på forhånd at vide, hvilke mulige handlinger, der kan finde sted og hvilke, der må finde sted i de kommende møder mellem hjælperen og borgeren, svækker behovet for lydhørhed, nænsomhed og dømmekraft.

Tidligere tildelte man borgerne tid og faste hjælpere modsat i dag, hvor der sker tildeling af enkeltydelser og med skiftende hjælpere. Så førhen gav det store variationer i ydelserne, tætte relationer mellem hjælpere og brugere, og hjælperne var i højere grad solidariske med brugerne end med systemet, hvilket gav brugerne større overbærenhed over for systemet samt færre klager. Med enkeltydelserne er der mindre råderum for medarbejderne, der er mere solidariske med systemet. Manglende indflydelse på, hvad tiden anvendes til, betyder, at brugerne ikke har særlig megen indlevelse eller forståelse for, at der kan være andre borgere, som aktuelt har brug for mere hjælp. Solidariteten nedbrydes og det betyder flere klager, sagde Jessy Hjorth-Hansen.

Hun kom i sit oplæg også ind på, hvad hun kaldte 'sliddet på private hjem', hvor borgerne fratages domæneretten, når hjælperne kommer og går uden at den ældre ved, hvor længe vedkommende skal opholde sig i hjemmet. Det er en følge af en unødvendig magtdemonstration - »og ganske enkelt en uartig måde at opføre sig på« . For krænker man hjemmet og det private livs sociale spilleregler, krænker man ejeren - i dette tilfælde den borger, som man er sat til at hjælpe, da et privat hjem ikke er et offentligt sted.

»Styringssystemer som Fælles sprog og system-care gør det på en og samme tid meget indviklet, samtidig med at begge systemer betjener sig af meget forsimplede virkelighedsopfattelser. Megen hjemmehjælp minder mere om fabrikker og en tænkning som knytter sig til en samlebåndsproduktion af ting end til organisationer, der skal bedrive menneskearbejde«.

Vanskeligheden ved at skabe en organisation, der fremmer indlevelse og dømmekraft samt modvirker lydighed og ligegyldigheden hos medarbejderne, belyste Jessy Hjorth-Hansen ved følgende anekdote:

»Organisationen - rammen, som arbejdet skal udføres i - har for mig at se altid været som en frakke, der enten havde den forkerte facon eller størrelse.

Ofte var frakken for stram. Rakte man armene ud for at holde om nogen eller for at skubbe noget til side - ja, så sprak frakken i ryggen, så rygraden blev stiv af kulde, eller knapperne sprang, så hjertet og barmen faldt ud.

Andre gange var frakken for stor. Det var umuligt at få hænderne fri, så de kunne ordne, det de skulle. Kroppen blev svag af kræfterne, der skulle bruges på at bære frakken, undgå at falde i frakkeskøderne og bøvle med at få hænderne fri.

Frakken har gennem de senere år været genstand for omfattende omsyninger, således at den skulle passe bedre. Den sidste omsyning skulle gøre den både figurskåren og holdbar, men trods ihærdigt skrædderarbejde synes jeg stadig ikke, frakken passer.

Mange har forsøgt at tage frakken af og bare være sig selv, bruge sine hænder og sit hjerte. På hede dage går det fint uden frakke, men på dage med kulde og regn, ja selv på hede dage, når duggen falder, længes man efter en frakke, som kan beskytte og holde sjælen varm.

Som skrædder gør man sig nogle overvejelser om den forbandede frakke. Mønstre, forlæg og års forskning i frakkesyning har ikke bidraget til at gøre forandringerne lettere.

Studiet af kroppene, der skal bære frakken, har været chokerende - kroppene er forkerte! Hjertet og barmen er for stor, rygrad er der nærmest ikke. Hænderne farer febrilsk rundt i et tempo, som trods forstærkede sømme og raglanfacon vil slide frakken i stykker.

Efterhånden er de fleste skræddere da også enig om, at kroppen må ændres.
Dem med det vibrerende bryst, de runde arme og de hurtige hænder, der ordner alt, dem kan man ikke påtage sig at sy frakker til. De må enten gå til hjemmesyerske, nabokonen eller de frivillige.
Så designere og skræddere kræver nu til dags kroppe med stærk rygrad, der kan holde sig ret, bære sig selv og tåle kulde uden at knække.
Heldigvis er tiden med dem.
De nye kroppe vil være meget yngre og ikke som i dag overvejende bestå af bulede matroner eller småbørnsmødre med fugtige armhuler.

Ved hjælp af stram pasform og hyppige eftersyn forventer designerne at kunne bevare kroppene unge og 'kompromisfulde'. Skulderleddet bør ændres fra et kugleled med en aktionsradius på 360 grader til et hængselsled på 105 grader. Derved forebygges urimelige belastninger af frakkens ærmegab og skuldersømme.

Til toppen

Heldigvis findes der et stort restlager af gamle kroppe, disse kan anvendes til de mest utilpassede brugere, og så regner man med, at markedet vil tilpasse sig de nye produkter, efterhånden som restlageret udgår«.

Mere om Fælles sprog
Er Fælles sprog en variant af George Orwells Nysprog eller er det et brugbart målingsmiddel? Og hvad sker, når der ikke er fælles forståelse bag Fælles sprog - skal det så afskaffes?

»Skal afklædning være en del af badet?«, spurgte Rita Lützhøft til deltagernes udelte morskab. For selv om svaret synes at være et umiddelbart og fuldtonet ja, er det ikke oplagt inden for Fælles sprog - eller rettere i oversættelsen af det. Hun så Fælles sprog som et middel til individuel visitation med fokus på de ældres ressourcer, hvor talstørrelser skal suppleres med beskrivelser i ord af, hvad de ældre kan eller ikke kan selv. Individuelle handleplaner skal styrke disse ressourcer og vurderingen af hjælpemidler gør det nødvendigt at tænke tværfagligt.

»Fælles sprog er ikke et sparemål. Hvordan man vælger at anvende Fælles sprog er en politisk beslutning. Fælles sprog er kun redskabet. Kvalitet er f.eks. også, at der ikke sker aflysning i hjemmehjælpen, at man holder, hvad man lover, og at der kommer en afløser. Uden styringsredskaber er der ingen mulighed for at holde kvaliteten«, sagde hun.

De samme tanker var Martin Ågerup fra konsulentfirmaet connector inde på. Firmaet har arbejdet med styring af hjemmeplejen i en årrække, bl.a. for Socialministeriet. Ifølge ham var der tale om to kulturer - omsorg og management - der skal tale sammen og forstå hinanden. Kvalitetsstandarder handler ikke om kvalitetskontrol eller om at fratage personalet fagligheden gennem standardiseringer. Kvalitetsstandarder er heller ikke det samme som kvalitetskotrol eller kvalitetssikring, sagde han. Også han var enig i, at formålet med kvalitetsstandarder er at sikre sammenhæng mellem mål og midler, at øge gennemsigtigheden og prioritere ressourcerne.

»Mange kommuner har ikke styr på, hvad de har lovet. Politikerne skal kende beslutningsgrundlaget, der skal dokumenteres og udmøntes i eksempelvis normer. Det handler ikke om, hvilke ydelser der skal gives i de enkelte hjem. Politikerne skal være klar over, at skæres der f.eks. en halv time væk i hjemmehælpen, skæres der samtidig en halv time i såvel omsorgen som i det forebyggende arbejde. Den omsorg skal synliggøres, og derfor er der klar sammenhæng mellem styring og omsorg«, sagde han.

Lektor Palle Bruus, Handelshøjskolen i Århus, mente at Fælles sprog minder om det orwellske 'Nysprog', og at Fælles sprog er disciplinerende eller et »amøbeord«. Med Fælles sprog går man ud fra, at der er noget at være fælles om, men i realiteten er man - systemet og borgerne - 'ufælles'. Ved ikke at kalde tingene ved deres rette navn, afideologiserer man sproget, sagde han.

Heri var Bent Rold Andersen enig. Han syntes også, at det var et dårligt ord, da det ikke er noget fælles sprog, men et system til klassificering af ydelser og mennesker.

»Så Fælles sprog er altså et sprog med mange dialekter«, forsøgte Palle Bruus sig.

»Det er rent Babylon!«, svarede Rold Andersen.

Jessy Hjorth-Hansen fandt, at der hele tiden blev sagt noget andet, som om man vil bruge Fælles sprog til noget mere. Hvad er bagtanken, spurgte hun, som mente, at offentligheden var forvirret på mange niveauer, og at man står med en forståelsesbarriere.

»Vi bruger Fælles sprog uden at have fælles forståelse«, sagde Mette Vinther Poulsen, konsulent i Kommunernes Landsforenings Fælles sprog Centret. Hun beklagede dette misbrug og anbefalede, at man forholdt sig kritisk til, hvordan det bruges. »Fælles sprog er ikke andet end en skrivemaskine. Det afhænger af de valg, der tages bag tastaturet«, supplerede hun.

Til toppen

Et Fælles sprog uden fælles forståelse? Hvis anvendelsen af Fælles sprog i visse kommuner har taget overhånd og bruges som værktøj til at skabe detailstyring, automatisering, effektivisering og kontrol så bør man nok overveje at afskaffe det, som lederen af Fælles sprog centret, Claus Nielsen har givet udtryk for.
Se også Kommunernes Landsforenings hjemmeside om Fælles Sprog.

Andre kvalitetssikringssystemer:
Det amerikansk baserede RAI-system og Det Etiske Regnskab er andre måder først og fremmest at sikre kvalitet på. Men hvad er det egentlig vi måler? Her er tre bud.

RAI står for Resident Assessment Instrument og beror på helhedsvurderinger af den, der skal modtage hjælp. Systemet, der blev indført af den amerikanske kongres i 1987 til kvalitetssikring af behandling, pleje og omsorg for plejehjemsbeboere, var færdigudviklet i 1990. Ifølge professor og geriatrisk overlæge Marianne Schroll, der gennemgik systemet, er der tale om en værktøjskasse, der sikrer en helhedsorienteret, omfattende helbreds- og funktionsvurdering. En grundig manual sørger for, at resultaterne kan sammenlignes på individniveau over tid, på afdelings- og institutionsniveau samt regionalt, nationalt og internationalt.

Helhedsvurderingen omfatter 30 indikatorer inden for fysisk, psykisk og social funktion, og disse oplysninger knyttes sammen ved hjælp af et udløsersystem (triggers). Fordelen ved RAI-systemet er, at mennesker med samme behov får stort set samme hjælp, at resultaterne er valide, at det kan skelne mellem forværring og forbedring i den enkeltes tilstand, at resultaterne let kan kommunikeres og kan sættes i relation til ressourceforbruget. Endvidere kan et uerfarent personale hurtigt optrænes i brug af systemet. På baggrund af målingerne kan der udarbejdes handlingsplaner, der ikke blot sikrer en passiv ældrepleje men tilbyder yderligere aktivering og udnytter den ældres ressourcer. Der indsamles således ikke oplysninger, der ikke fører til handling.
»Jo mere man ved, jo mere kan man gøre«, sagde Marainne Schroll.

Det Etiske Regnskab er et andet ledelsesværktøj, der blev gennemgået af centerchef Hanne Knudsen, Plejecenteret Sølund. I 1998 blev der igangsat et udviklingsprojekt på centret. Formålet var at ændre organisationen fra en regelstyret til en værdistyret organisation. Værdierne skulle formuleres af såvel beboere, pårørende som medarbejdere, og målet var at gøre institutionen til et godt sted at bo, gæste og arbejde. Det førte til beslutningen af en række visioner, der igen indgik i Det Etiske Regnskab. Disse visioner er kvalitet i pleje, omsorg og aktivitet, værdighed og respekt for beboerne, tæt samarbejde og en åben dialog mellem personale, beboere og pårørende, godt samarbejde, godt fysisk, psykisk og socialt arbejdsmiljø og harmoniske omgivelser og velfungerende servicefunktioner. Inddragelsen er sket via spørgeskemaer og interviews, og i flere omgange har man igen set på, hvad man hidtil er nået til, og om noget kan gøres bedre.

Til toppen

Britt Slagsvold, der er dr.philos og forsker ved Norsk institut for forskning om oppvekst, velferd og aldring, mener, at der er lige så mange kvalitetsmål som forskere. Der er tusindvis af plausible kvalitetsmål, men forskellige målinger giver forskelige resultater og der er få validerede kvalitetsmål. Foretages der sideløbende observationer så viser det sig, at resultaterne ikke passer sammen. I bogen giver hun et eksempel med plejehjemmet Solsett, der dumpede på stort set alle indikatorerne, men hvor beboerne befandt sig glimrende. Alligevel blev et tilsvarende sygehjem, der scorede endnu højere af beboerne, lukket. Fordi det rent teoretisk ikke skulle kunne fungere! Hendes anbefaling gik derfor på, at man skal være kritisk over for, hvad man måler.

Et godt moralsk arbejdsmiljø
Kollegial kritik er vejen til kvalitet og engagement i ældreomsorgen

Engagementet blandt medarbejderne kan opdeles i dem, der er 'ildsjæle', 'de engagerede', 'de pligtopfyldende' og 'de tunge i røven'. De sidste skader de mennesker, de har med at gøre, og skal væk fra arbejdspladsen. Men hånden bliver holdt over dem. For at opnå et godt moralsk arbejdsmiljø skal der være et moralsk gulv, som både ledelse og medarbejdere står for, sagde mag.art i filosofi, Keld Brikner.

Modsat situationen hvor enhver kun passer sit, kan kvalitet kun opretholdes, hvis medarbejderne i fællesskab finder frem til standarder for god kvalitet i arbejdet, og i åben udveksling sagligt vurderer hinandens indsats. Viljen til kvalitet må være kollektiv - det er med til at skabe det frirum til selv at beslutte, hvad der skal gøres. Men mange arbejdsgivere er bange for, at denne frihed bliver misbrugt. Det kræver kontakt, at man lytter, beslutter og handler sammen. »Kvalitetsstyringsinstrumenter skal alene styre ressourcerne«, sagde han.

Eller, som han fremhævede, gjorde allerede filosoffen Aristoteles det klart, at en praksis lykkes, når deltagerne - både individuelt og kollektivt - praktiserer ærlighed, mod og ret-færdighed - det sidste ikke at forveksle med retfærdighed.

Sagt om videnscentret
Både Bent Rold Andersen og Marianne Schroll kommenterede »det store og flotte ansigt«, som videnscenteret kunne vise på denne velbesøgte konference. Begge har hver på sin måde været fødselshjælpere for centret og kunne nu beundre den fem-årige.

Videnscentrets bestyrelsesformand, fhv. socialminister Aase Olesen, sagde i sin velkomst, at videnscenterets væsentligste opgave er at belyse aldringens problemområder så politisk neutralt og alsidigt som muligt og fra et videnskabeligt udgangspunkt at tilføre debatten nye vinkler og herigennem give beslutningstagere og befolkningen som helhed større indsigt i ældreforskningens resultater.

Det er derfor ikke tilfældigt, at videnscenteret og Gerontologisk Institut nu på sjette år har eksisteret i et nært fysisk og fagligt givende samarbejde, selv om de bevilgende instanser har lagt megen vægt på en formel adskillelse. »Netop når der er tale om ældreområdet, er forskning og formidling så at sige to sider af samme sag. Gerontologiens særkende er jo, at det er humanistisk forskning med vægt på den normale aldring og de ældrebilleder, som optræder i vor kultur, ikke mindst den politiske«. Men, tilføjede hun »vi lever livet farligt på et-årige bevillinger, og det er naturligvis vort håb, at vi med den hidtidige virksomhed og den store interesse, der er for ældreområdet i disse år, vil skabe en forståelse for, at vi udfylder en opgave i det samlede ældrebillede, som ikke kan undværes og som ikke varetages af andre«.

E-mail bestilling af publikationen med samme titel

Til toppen