|
Tavs viden i forebyggende hjemmebesøg
af Suna Kate Palsholm, sociolog,
konsulent i Århus Kommune, Afdelingen for Sundhed og Omsorg
Gå til følgende afsnit:
Indledning
Denne artikel beskriver resultater fra et forsøg med forebyggende hjemmebesøg hos ældre. Resultaterne fra forsøget, der blev afviklet i 1989 - 1990, har fået forøget aktualitet via loven om forebyggende hjemmebesøg fra 1996, som pålægger kommunerne at foretage forebyggende hjemmebesøg til alle over 75 år to gange årligt.
Formålet med artiklen er at give praktikere - her de personer, der laver forebyggende hjemmebesøg - nogle begreber, der kan være en hjælp til at reflektere over egen praksis, især den del af praksis, der består af "tavs viden".
Artiklen beskriver først det forsøg, resultaterne stammer fra. Derefter fremstilles de begreber, der fremkom af forsøget, og som er eksempler på tavs viden. Til sidst diskuteres betydningen af at få sat ord på den tavse viden, samt hvilke metoder, man kan anvende for at opnå det.
Forsøget
Forsøget med forebyggende hjemmebesøg til ældre fandt sted i 1989 - 90 i et lokalområde i en større kommune. I denne periode blev 180 personer over 80 år, der blev udskrevet fra hospital til eget hjem, besøgt 3 - 5 gange af en projektsygeplejerske. Alle i lokalområdet, der opfyldte kriterierne, fik tilbud om besøg. Formålet med besøgene var at skabe tryghed og trivsel samt yde råd og vejledning om aktiviteter og støttemuligheder.
Formålet med forsøget var i første omgang at undersøge, om forebyggende hjemmebesøg har en effekt i form af sparede ydelser til ældrebefolkningen. Dette naturvidenskabelige design blev i starten af forsøgsperioden ændret til et mere aktionsforskningsagtigt design, da det ikke - på grund af forsøgets opbygning - var muligt at opstille en kontrolgruppe, som interventionsgruppen kunne sammenlignes med. Det oprindelige formål - at dokumentere en evt. effekt af besøgene - kunne således ikke opfyldes.
I stedet fik forsøget et mere eksperimenterende design, og formålet ændredes fra effektmåling til erfaringsafdækning: Kan vi sætte ord på nogle erfaringer ved at arbejde med forebyggende hjemmebesøg, som vil kunne bruges af andre, der ønsker at gå i gang med noget tilsvarende? Metodisk skete der et skift fra en overvejende kvantitativ tilgang med spørgeskemaregistreringer til en overvejende kvalitativ tilgang med udførlige skriftlige tilbagemeldinger fra de enkelte besøg med henblik på at få belyst det enkelte besøgs egenart.
Der var ansat 3,5 personer på forsøget, to sygeplejersker til at foretage besøgene, en halvtidssekretær til det administrative arbejde samt en evaluator (som er denne artikels forfatter).
Sygeplejerskerne lavede efter hvert besøg udførlige beskrivelser af besøget. Tilbagemeldingerne indeholdt en beskrivelse af samtalens indhold samt sygeplejerskens oplevelse af, hvad der derudover skete i besøget. Disse tilbagemeldinger blev løbende diskuteret, og der blev forsøgt at sætte ord på de situationer, der udspandt sig under besøgene. Metodisk var der tale om en organisk tilgang til opsamling og afdækning af relevant viden, som bl. a. betød, at fokus i samtalerne og i tilbagemeldingerne flyttede sig i løbet af forsøgsperioden ift. hvad der blev oplevet som væsentligt.
Dette indebar også forsøg på at begrebsliggøre de "svære" besøg - besøg hvor kontakten til den ældre havde været vanskelig, eller besøg hvor samtalen havde kørt i ring uden egentlig forebyggende indhold. Ligeledes forsøgtes det at sætte ord på den "undren", sygeplejerskerne kunne sidde inde med efter et besøg.
Denne organiske tilgang til vidensopsamling har dels etiske fordele, da samtalen løbende vil tilpasse sig de områder, der ift. den indhøstede erfaring er væsentlige og hensigtsmæssige. Sygeplejerskernes indvundne læring integreres således løbende. Dels er det en god metode til at opnå viden inden for områder, man ikke kender godt i forvejen, da det er legalt løbende at justere forsøget for de "blindgyder", et forsøg ofte kan løbe ind i.
Metoden stiller store krav til de personer, der er "agenter" i forsøget, her projektsygeplejerskerne. De skal i hele forsøgsperioden bevare en årvågenhed, en nysgerrighed og et kritisk blik for hensigtsmæssigheden af deres tilgang til besøgene.
Efter besøgene var hørt op fulgte en analysefase, hvor evaluatoren bearbejdede de kvalitative tilbagemeldinger fra besøgene. Det var først i denne fase, de endelige begreber fra forsøget (den tavse viden) udkrystalliserede sig. Disse begreber "trådte frem" efterhånden som materialet blev gennemgået. Denne proces er delvis intuitiv. På et tidspunkt i bearbejdningen af materialet bliver det klart, hvad der er på spil, hvilke begreber der skal til for at komme tættere på en beskrivelse af, hvad der skete i besøgene.
I dette materiale var der to væsentlige omdrejningspunkter: Dels den måde, de ældre forvalter deres svindende livskraft på, og dels den dynamik, der gjorde sig gældende i samtalen mellem sygeplejersken og den ældre under selve besøget.
Til toppen
Tavs viden i forebyggende hjemmebesøg
I samtalerne med sygeplejerskerne under forsøgsperioden og i den efterfølgende gennemgang af deres skriftlige tilbagemeldinger fra besøgene var det tydeligt, at de ældre mennesker var meget forskellige. De forebyggende hjemmebesøg skal tilpasses den forskellighed, derfor er det vigtigt at sætte ord på den.
Forskelle i ældrebefolkningen er allerede beskrevet på en række forskellige områder. Der er beskrivelser af forskelle i de ældres fysiske og økonomisk/materielle forhold. Der er beskrivelser af ældres forskellige normer, værdier, netværk, livsformer - og deres forskellige former for mestring. Denne viden er viden beskrevet med begreber, som vi bruger i det daglige, og som er med til at præge vores oplevelse af virkeligheden. Vi oplever vores virkelighed gennem disse begreber.
Men det virkede som om der var noget i denne virkelighed, der ikke kom ordentligt frem, fordi der ikke var begreber for den. Sygeplejerskerne havde gennem deres mange besøg fået en viden om de ældre og om selve besøgene, som de ikke havde ord for. Der var nogle af de oplevelser, der blev sanset under et forebyggende hjemmebesøg, der havde brug for at blive trukket klarere frem i lyset. Sygeplejerskerne handlede delvis ud fra en tavs viden, de godt kunne blive mere bevidste om.
Forhold der sanses, men som der ikke findes præcise ord og begreber for, er tavs viden. Det er viden, der bliver anvendt i konkrete situationer, men ofte uden aktørerne er bevidste om, hvad de handler ud fra. Aktørerne har en intuitiv viden om området, som gør dem i stand til at gebærde sig i det, men efterfølgende har de svært ved at beskrive og forklare, hvad de gjorde.
Tavs viden kan blive mere synlig ved at blive sat på begreb. Herved bliver det lettere at forholde sig bevidst til den og anvende den i planlægning og konkrete situationer. Der er således en række fordele ved at "fange dele af virkeligheden ind" ved at sætte den på begreb, og når tavs viden begrebsliggøres, kan dette fremstå som en aha-oplevelse for aktørerne.
Det drejede sig altså om at udvikle nogle begreber, der tog udgangspunkt i de forhold, der blev intuitivt sanset af projektsygeplejerskerne, og som fremtrådte "mellem linierne" i de skriftlige tilbagemeldinger. Intentionen var desuden, at de udviklede begreber skulle medvirke til at styrke intuitionen og sanseevnen i modsætning til begreber, der styrker den analytiske evne og derfor har tendens til at skabe afstand til den situation, man befinder sig i. Det skulle være sansede begreber, begreber, der så at sige kunne bruges intuitivt og som man kunne mærke, så man var i stand til at gå ind i samtalen med sig selv og være i den, samtidig med at man forblev professionel. Begreberne skulle kunne mærkes med maven, ikke med hovedet.
Løsningen på dette blev at kæde begreberne sammen med en metafor, der i billedlig form beskrev, hvordan begrebet fungerede. Herved ville man bevare følelsen af at kunne mærke og sanse, hvad der skete.
Der er to områder i de forebyggende hjemmebesøg, hvor disse begreber er udviklet, og den tavse viden hermed gjort kommunikerbar. Dels er der udviklet begreber for, hvordan de ældre mennesker forvalter deres livskraft - livskraftformer. Og dels er der udviklet begreber for den dynamik, der er på spil i et forebyggende hjemmebesøg - samtaledynamikker.
Til toppen
Hvordan forvalter de ældre deres livskraft
Ældre mennesker står i den situation, at de oplever et ressourcetab, måske langsomt fremadskridende, måske mere pludseligt. Kroppen er slidt, venner og ægtefælle dør måske. Dette ressourcetab opleves forskelligt, og der er forskellige reaktioner på det.
Ressourcetab kan opleves som tab af livskraft, og under analysen af materialet blev det tydeligt, at selve livskraften, livsenergien, var noget centralt for disse mennesker. Det var ikke noget, de satte ord på, måske var det ikke engang helt bevidst. Men det syntes åbenlyst, at når man er gammel, så er livskraften, livsenergien - som bliver mindre og mindre - noget centralt. Og den aftagende livskraft bliver så at sige forvaltet forskelligt.
Det var dette, der skulle beskrives: Hvordan man forvalter sin aftagende livskraft.
Det kaldes her for livskraftformer. En livskraftform beskriver den måde, man forvalter sin livskraft på i en situation, hvor livskraften er svag eller aftagende.
Der blev afdækket forskellige livskraftformer i forsøget. Hver for sig karakteriserer de bestemte reaktionsmønstre. Den enkelte ældre havde oftest en af disse livskraftformer som fremtrædende i sit reaktionsmønster, men havde samtidig elementer fra flere af de andre former i sig.
De forskellige livskraftformer er her beskrevet som idealtyper. Det betyder, at begreberne er analytiske begreber, der kan være en hjælp til at få øje på forskellige sider i det enkelte menneskes liv. Men de kan ikke bruges til at kategorisere de forskellige ældre mennesker med.
Der er afdækket følgende livskraftformer:
- Ro - livskraften cirkulerer
- Kamp - livskraften vendes udad
- Angst - livskraften stivner, vendes indad
- Stolthed/skam - livskraften skaber grænser/barrierer
- Afmægtighed - livskraften forsvinder, går i opløsning
- Appelleren - livskraften søges tilført udefra
Ro - livskraften cirkulerer
De personer, der forvalter deres livskraft på denne måde, er personer, der i deres væremåde udstråler ro. De virker, som om de nyder at blive gamle. Ofte er de reflekterede, med en god portion selvrespekt. De får let tiden til at gå, har godt humør, lune og endnu mod på tilværelsen. Men de er ikke særlig interesserede i udadrettede aktiviteter.
De har ikke så mange gøremål længere. Mere og mere tid bruges til at synke ind i sig selv, falde i staver, kigge ud af vinduet. Men der er ro og der er glæde. Og der er tillid og accept.
Når ressourcetabet sættes ind, accepteres det. Accepten er vigtig. Der kan udvises utrolig vilje til at få dagligdagen til at fungere. Skavankerne konstateres, uden at man påberåber sig ynk eller medfølelse. Personerne har ingen selvmedlidenhed. Og de bevarer en realistisk og positiv tro på tilværelsen.
Livskraften cirkulerer, ringen er sluttet, de oplever en klar kontakt til sig selv, mens kontakten til omverdenen aftager. Livet nærmer sig roligt sin afslutning, man er mæt af dage.
Kamp - livskraften vendes udad
En anden type kæmper. Disse personer giver udtryk for, at det er vigtigt for dem at være selvhjulpne. De vil ikke være afhængige af andre eller ulejlige dem. Hvis de i perioder har brug for hjælp, har de svært ved at acceptere det. De har svært ved at tage imod.
Flere forsøger at forebygge yderligere skavanker. Personerne føler, de får identitet gennem det, de kan. Nogle har fået identitet ved at være noget for andre og kan ikke acceptere sig selv i den modsatte position.
Nogle giver udtryk for, at de aldrig har ønsket at modtage noget fra det offentlige.
Når ressourcetabet er sat ind, giver de i højere grad udtryk for irritation over, at de ikke kan så meget som før. De accepterer ikke deres ressourcetab. Men de bevarer ofte deres gode humør og forsøger at holde sig i gang, så godt de kan. De giver udtryk for, at de nok skal klare det/sig. De har en mere offensiv holdning til deres situation, de kæmper.
Livskraften rettes udad, den tidligere form for kontakt til omverdenen (og sig selv) forsøges bevaret.
Til toppen
Angst - livskraften stivner, vendes indad (bekymring)
En tredje type, hvoraf nogle endnu er relativt selvhjulpne, reagerer anderledes over for det ressourcetab, de ved nærmer sig. De giver på forskellig vis udtryk for angst.
Det kan være:
- angst for at falde om og ligge alene,
- angst for at få forskellige sygdomme, kræft, hjerneblødning, blindhed,
- angst for at besvime.
For mange handler det om en angst for at blive hjælpeløs. De giver ofte ikke udtryk for angst for døden. De er angste for, at deres manglende ressourcer kan komme til at betyde manglende respekt, ligegyldighed eller nedladenhed fra omgivelsernes side. Nogle har haft konkrete oplevelser af dette, som de omtaler med beklagelse.
Nogle gange vil angst måske være for stærkt et udtryk. Bekymring kan være mere præcist.
Flere af dem bekymrer sig, både over egen og andres situation. Disse mennesker har ofte stor brug for at snakke om sygdom med en fagperson. Det letter lidt af det følelsesmæssige tryk, de oplever i forhold til fremtiden. Flere har ikke lyst til at snakke problemer og sygdom med familie og venner (det siger mange), men over for besøgspersonen oplever de det legalt.
Angsten kan handlingslamme dem. De har svært ved at acceptere deres egen situation, svært ved at acceptere, at de har det sådan (elementer af skam). Derfor viger de også tilbage for at snakke med omgivelserne og får derfor ikke den fornødne støtte fra netværket. Og de hindrer sig selv i at få en realistisk opfattelse af deres egen situation.
Livskraften stivner, vendes indad. Både kontakten til dem selv og til omverdenen vanskeliggøres. Men livskraften bruges også op. Disse reaktionsformer er i sig selv energikrævende. Personerne tapper sig selv for energi.
Stolthed/skam - livskraften skaber barrierer/sætter grænser
Disse personer har ligesom kamp-typen svært ved at acceptere deres lave funktionsniveau, men de bruger ikke deres livskraft så offensivt. De føler ikke, de slår til, og de skammer sig over det. Nogle skammer sig over deres udseende, at de har så mange rynker, at de er blevet sammenfaldne, at deres hår er blevet grimt, at de skal gå med stok på gaden. Flere isolerer sig, de vil ikke have, at andre skal være vidne til deres forfald. Derfor ønsker de ikke at komme i pensionistklub, eller gå på gaden. Enkelte ønsker endog ikke, at deres børn skal se dem i denne tilstand.
De er meget afhængige af, hvad de tror, deres omgivelser, venner og familie mener om dem.
Nogle forsøger at opretholde en facade, så godt det nu kan lade sig gøre. Det er vigtigt for dem at være rene og pæne og "dufte godt". Og det er et stort problem for dem, hvis de ikke kan få gjort rent i deres bolig.
De aftagende fysiske ressourcer får stor social betydning. Det gamle netværk afskæres delvis, og personerne hindrer sig selv i at etablere et nyt.
Livskraften skaber barrierer mellem dem selv og omverdenen. De bliver ensomme.
Afmægtighed - livskraften går i opløsning, forsvinder
Nogle mennesker går nærmest i opløsning på grund af aftagende fysiske ressourcer. De giver op. Men de har ikke egentlig kontakt med sig selv og deres omgivelser. De er livstrætte, mere end de er livsmætte. Livet opleves hårdt og ubarmhjertigt, og de magter ikke at kæmpe længere, de er afmægtige.
Men de har ikke accepteret deres situation. De giver op, mere end de giver slip. De er ulykkelige.
Måske er de en mulig sidste fase af kampformen. Der var ikke så mange af dem i forsøget, måske fordi de ofte vil være så fysisk svage, at de ikke vil befinde sig i eget hjem.
Livskraften går i opløsning, forsvinder. Ufrivilligt mister de kontakten til sig selv og omverdenen.
Til toppen
Appelleren - livskraften forsøges tiltrukket udefra
Her giver en manglende accept af egen situation sig udslag i, at man appellerer til omgivelserne om hjælp. Man er stærkt fokuseret på sine forskellige skavanker og snakker meget om sygdom. Det skyldes sandsynligvis et ønske om omsorg og kontakt. Men personens fokusering på sine symptomer og den ofte manglende vilje til at se på mere positive sider af tilværelsen, kan få omgivelserne til at tage afstand fra personen. Omgivelserne kan opleve det, som om de bliver drænet for energi.
Her forsøger personen at få energi og livskraft tilført udefra, uden evne eller vilje til at prøve at finde den i sig selv.
Der er her beskrevet en række begreber, der har som intention at være sansede begreber. Man fornemmer sig frem til den ældres måde at forvalte sin livskraft på, man analyserer ikke.
Disse begreber bliver her brugt til at karakterisere noget ved det enkelte menneske.
Men den samme slags sansning kan også bruges til at karakterisere dynamikken i en samtale, altså til at karakterisere, hvad der sker mellem mennesker.
Dynamikken i samtalen
I de forebyggende hjemmebesøg er selve samtalen central. Denne samtale skal både være "naturlig", personlig og professionel.
Besøgeren skal via sin faglighed og sin intuition og den kontakt, der er skabt til den ældre vurdere, om der er områder, hvor der kan gives råd og vejledning og støttes op om personens ressourcer. Besøget skal foregå på den ældres præmisser, og samtalen vil udforme sig forskelligt afhængig af den person, der bliver besøgt (herunder personens livskraftformer).
Så langt så godt. Men det er ikke let, især hvis man har valgt ikke at gå frem efter en på forhånd planlagt interviewguide.
Nok skal besøgene være naturlige og foregå på de ældres præmisser. Men de må ikke blive ligegyldige. Man kan meget let blive fanget ind af en række forskellige historier, de ældre fortæller - underholdende måske, men bagefter kan man som besøgsperson have en fornemmelse af, at der "ikke rigtig kom noget ud af " sådan et besøg. Hvor var det forebyggende henne?
Som besøgsperson bliver man nødt til i en vis udstrækning at være styrende i besøget - men styrende i forhold til hvad? Hvordan gør vi besøgene reelt forebyggende?
I analysen af materialet blev det tydeligt, at der er forskellige dynamikker i sådan et besøg. Og nogle af disse dynamikker kan man blive fanget ind af, hvorved samtalen kører fast. Det er vigtigt at være opmærksom på, og her må man arbejde med sin egen strategi for, hvordan man kan komme ud af en uhensigtsmæssig dynamik.
Disse dynamikker kaldes for samtaledynamikker. En samtaledynamik beskriver den energi, der er på spil i en samtale. Der er beskrevet fem forskellige samtaledynamikker, der alle kan forekomme i et enkelt besøg:
- Den almindelige samtale
- Den professionelle samtale
- Den reflekterende samtale
- Fastlåste meninger
- Betroelser
Den almindelige samtale - dynamikken cirkulerer
Den almindelige samtale, hvor man taler om dagligdags og tidligere hændelser, er et vigtigt redskab for besøgeren. Ofte er det den almindelige samtale, der indleder besøget. Her opfanges små signaler, som der måske skal følges op på. Samtidig giver denne form gode muligheder for at gøre kontakten mellem de to personlig. Besøgeren kan vise andre sider af sig selv end sin faglige rolle, samtidig med at hun bevarer en årvågenhed i forhold til sin faglige intuition.
I de enkelte besøg vil denne form for samtale have forskellig vægt. Nogle gamle mennesker vil lægge mere op til denne form for samtale end andre.
I den almindelige samtale forholder besøgeren sig åbent, årvågent, til det, der foregår. Hun må ikke forfalde for meget til hygge/småsnak/anekdoter, men selvfølgelig lade en rimelig plads være til rådighed til en beretning om dagligdagens hændelser. I virkeligheden en meget svær balance.
Dynamikken i den almindelige samtale er bredt flydende, cirkulerende.
Den professionelle samtale - dynamikken er fokuseret
I den professionelle samtale bruges besøgeren som fagperson. For nogle ældre er det en stor lettelse at have en sundhedsfaglig person som samtalepartner. De får her mulighed for at tale om symptomer, de ikke synes, de vil opsøge lægen for. Men når besøgspersonen nu alligevel er her, vil hun så ikke lige kigge på det? De får også mulighed for at snakke symptomer og bekymringer i en situation, hvor det føles naturligt. Besøgeren lægger op til den form for samtale i kraft af sin faglighed. Ofte er symptomer og bekymringer ikke noget, de ældre vil belemre deres venner eller familie med. Det belaster netværket med for meget sygdomssnak.
"Normalt går jeg ikke og klager", siger mange. Til gengæld kan man fornemme, at de går og tænker på de forskellige skavanker, de har, eller som de kan fornemme er på vej. Besøgeren bliver her en ventil, der kan få noget af trykket, tankerne og bekymringerne til at forsvinde.
Besøgeren bliver også brugt som fagperson, når samtalen drejer sig om mere almene livsstilsråd. Hvis der snakkes kost eller motion eller løse tæpper på gulvet, eller hvis der reflekteres over, om det nu er nødvendigt at tage sovemedicin. Ofte er overgangen mellem den almindelige samtale og den professionelle samtale umærkelig. Søvnproblemerne nævnes måske indirekte i den almindelige samtale, og besøgeren fanger signalet og fører samtalen ind på dette emne.
Nogle ældre lægger op til, at besøgeren overvejende bruges som fagperson, og samtalen i et sådant besøg bliver derfor overvejende professionel og fokuseret. Men i mange besøg er det op til besøgeren at fange de signaler, det vil være hensigtsmæssigt at følge op på. Og det er besøgeren, der skal sørge for, at der sker et skift i samtaledynamikken, fx fra den almindelige samtale til den professionelle.
Pointen i denne form for samtale er ikke kun, at man trækker på sin specifikke faglighed, men også, at man forholder sig målrettet, problemløsende, til nogle forhold. At man i fællesskab, målrettet, forsøger at finde løsninger. At besøgeren bevidst, målrettet, støtter op omkring den ældres ressourcer.
Dynamikken i den professionelle samtale er fokuseret, målrettet.
Den reflekterende samtale - dynamikken er udvidende
Flere af de ældre mennesker nævner, at det er dejligt at snakke med en, som har god tid. Det kan også give plads for en indholdsmæssig dybde i samtalerne. Det kan være på et personligt plan, og det kan være i overvejelser over, hvordan det står til med verden i dag. Nogle af de ældre giver tydeligt udtryk for, at de sætter pris på de "intelligente samtaler", de kan føre med besøgeren.
Der er også områder, det kan være svært at tale med personer i det nære netværk om. Nogle ønsker som nævnt tidligere ikke at "belemre" deres omgivelser med problemsnak. Det tætte netværk lægger heller ikke altid op til samtaler om eksistentielle problemer. Nogle ældre mennesker har brug for at tale om døden og oplever, at det vil deres børn ikke høre på. Her kan besøgeren blive en person, der er personlig, men alligevel ikke for tæt på, og som man derfor lettere kan være åben overfor. Det giver frihed i forhold til, hvad der kan reflekteres over.
Det at man i fællesskab kan reflektere og undre sig skaber et felt, hvor der i virkeligheden er særlige forebyggende muligheder.
Hvordan mon det er ......
Hvordan mon det vil være at .........
Besøgeren skal ikke komme med løsninger, knap nok med forslag.
Her kan være glidende overgange fra den fokuserede, målrettede, professionelle samtale til den reflekterende samtale. Nogle gange skal der netop ikke handles.
Hvordan mon det vil være at få en besøgsven? Svært at vide. Det kan den ældre tænke over - til næste besøg måske.
Nogle ting er lang tid om at modnes, hvis de afviger fra den måde, man er vant til at klare sig på - eller at se sig selv på.
Dynamikken i den reflekterende samtale er udvidende, udfoldende.
Til toppen
Fastlåste meninger - dynamikken skaber grænser
Besøgene kan også få et helt andet indhold. Nogle af de ældre giver udtryk for fastlåste meninger af forskellig art. Her kan besøgerne sættes i en situation, hvor de konfronteres med holdninger og meninger, de er uenige i. Deres intentioner om, at besøgene skal foregå på de ældres præmisser, bliver sat på prøve.
Samtalen består i, at der gives udtryk for mere eller mindre fastlåste "meninger" af forskellig slags, som lægger op til, at besøgeren erklærer sig enig eller uenig. Samtalen kan da komme til at udvikle sig til en diskussion om, hvem der har ret.
Sådanne besøg er vanskelige at foretage. Der er grænser for, hvor meget besøgeren kan gå ind i en diskussion med den ældre, og det kan være svært at få samtalen ind på et andet spor.
De fastlåste meninger skaber en bevidsthedsmæssig lukning. Måske kan der ske en åbning ved elementer fra den reflekterende samtale, ved at forsøge at skabe undren, stille spørgsmål. Det kræver stor klarhed og årvågenhed hos besøgeren, som ikke må lade sig "fange ind" og begynde at argumentere for modsatte synspunkter.
Samtidig må man være opmærksom på, at denne måde at fungere på kan være en indgroet del af personens liv. Man har nogle meninger, som man definerer sig ud fra - får identitet gennem. Det må besøgeren acceptere, og ikke stille for store krav til sig selv og den ældre om forandring.
Dynamikken i de fastlåste meninger skaber grænser og afstande mellem personerne.
Betroelser - dynamikken søger forening
Det tætte forhold, der kan opstå mellem besøgeren og den ældre, kan føre til, at personen betror sig til besøgeren. Besøgeren bliver indviet i forskellige personlige forhold på en måde, så hun fornemmer, at det ikke er meningen, at dette skal siges videre.
Nogle gange er dette en samværsform, der i sig selv lægger op til en tæthed i forholdet, og hvor det kan være de ældres måde at vise besøgeren, at de sætter pris på hende. Det er ikke decideret "hemmeligheder", der bliver betroet. Andre gange kan besøgeren blive indviet i problemer, den ældre går og tumler med, og hvor det letter det følelsesmæssige tryk hos den ældre at kunne betro sig til besøgeren.
Overgangen mellem de tidligere nævnte samtaleformer og disse betroelser er flydende. Også i de andre former tales om problemer. Her er det mere den følelsesmæssige "tone" i besøgene, der er anderledes, som om den ældre forsøger at skabe sig en alliancepartner i besøgeren. Ofte er det nok at lytte og forholde sig, der skal ikke nødvendigvis foretages nogle former for intervention.
I de fleste tilfælde er betroelser udtryk for en samtaleform, der signalerer tæthed og tillid, i højere grad end de signalerer problemer. Samtaleformen er en del af personens kultur, en måde at forsøge at skabe en tilknytning til en anden person på.
Ligesom ved de fastlåste meninger gælder det om at være årvågen og ikke "falde i", ikke lade sig bruge forkert. Men samtidig med en bevidsthed om, at dette måske er en integreret del af personens væremåde, og at det er vigtigt at gå med personen til en vis grad. Altså holde en balance. Store krav.
I løbet af et enkelt besøg kan alle de forskellige samtaledynamikker forekomme. Nogle gange affødt af de ældres behov og forventninger, nogle gange styret af besøgeren. Besøgeren skal være bevidst om, at dette foregår, hun skal kunne styre, når det er nødvendigt, og lade de ældre tage over, når det er nødvendigt.
Denne styring kan i besøget foregå delvis intuitivt. Besøgerens "dobbelte mål": Dels at skabe kontakt og tryghed og dels at afdække ressourcer og mulige problemer, opnår bedst, hvis hun kender samtalens forskellige dynamikker på rygmarven. Så "ved" hun, hvad der foregår, og kan handle ud fra det.
Dynamikken søger en forening, når man betror sig.
Til toppen
Hvorfor sætte ord på den tavse viden?
I foråret 1999 blev disse resultater fremlagt for en række personer, der i længere tid har arbejdet med forebyggende hjemmebesøg. Her blev fra mange sider givet udtryk for, at dette var noget, de havde manglet. Der kom udsagn som: "Det er lige sådan, det er", "Nu har jeg endelig ord for det, jeg går og laver", "Nu har vi fået et sprog, så vi bedre kan dele med hinanden, hvad vi går og gør".
Hvilken betydning har det så at få sat ord på den tavse viden? Som nævnt tidligere og som det også fremgår af de citerede udsagn, er der umiddelbart en række fordele ved det : Det bliver muligt at forholde sig mere bevidst til sin adfærd på området og at planlægge og kommunikere mere præcist. I begyndelsen vil dette opleves som en stor gevinst a la: "Nu forstår jeg bedre, hvad der foregår".
Men hvad går tabt i denne proces? Er der kun fordele ved at kunne få sat ord og begreber på så store dele af virkeligheden som muligt? Nej - der er også ulemper forbundet med det. Den tavse viden udgør en slags frirum i tilværelsen, hvor netop intuitionen og sanserne får lov til at råde. Men hvor man samtidig let forledes til ubevidste eller selvfølgelige automatreaktioner, hvor ubevidste normer let får lov til at styre adfærden.
Hvis det at sætte ord på den tavse viden betyder en kritisk forholden sig til egne delvis ubevidste normer, er det selvfølgelig en god ting. Men hvis det kommer til at betyde, at intuitionen og sansningen forlades til fordel for analytiske kasser, som de nye begreber let kan blive, så er væsentlige aspekter ved det levede liv gået tabt.
Livet kan aldrig rummes i analytiske kasser, men begreber kan være redskaber, der kan hjælpe med til, at man ser nuancer ved sin virkelighed, som ellers ville være usynlige. Derfor er der altid en risiko og et ansvar ved at indføre nye begreber, for tænk hvis de slog an!
Begreber har mistet deres berettigelse, hvis de fører til, at man bruger dem til at klassificere sine patienter eller sin praksis efter. Hvis de tillægges normativ værdi. Hvis de får slangagtig betydning i kommunikationen.
På denne måde har ord og begreber magt, de er med til at forme, hvordan vi oplever virkeligheden. Og virkeligheden mister sit liv, hvis den puttes i kasser.
Nye begreber, hvor hensigtsmæssige de end kan opleves, er ikke sandhed. De er forestillinger, der kan være gode at tænke med. De her udviklede begreber skulle gerne være forestillinger, der også vil kunne skærpe intuitionen og sansningen og derved være med til at bevare det levede liv.
Nogle få metodiske overvejelser
Det har været vigtigt i dette forsøg, at der var et samarbejde mellem en udefra kommende forsker/evaluator og praktikerne (sygeplejerskerne). Forskeren, som ikke på forhånd kendte til sygeplejerskernes praksis og kultur, har stillet spørgsmål til praktikerne, som de ikke ville finde på at stille sig selv. Hermed blev de tvunget til at redegøre for deres tanker og overvejelser på nye og anderledes måder. Og det fik dem til at få øje på andre sider af deres praksis.
De ord, der via forsøget, er sat på denne praksis, er ord, der ikke umiddelbart passer ind i den eksisterende kliniske praksis. De er for så vidt "fremmede" for den dagligdags samtale på arbejdspladsen. Derfor skal man ikke forvente, at praktikere selv kan nå frem til lignende resultater. De vil ofte være "blinde" for den del af deres virkelighed. De vil forstå den og reflektere over den med de begreber, de kender, og det der ikke fanges ind med de begreber, de kender, vil forblive ukendt.
Hvis man ønsker at få sat ord på den tavse viden i sin egen praksis, vil man kunne blive hjulpet af folk udefra - fra andre arbejdspladser og faggrupper - som kan undre sig over forhold, der for den indforståede er ureflekterede selvfølgeligheder. Et samarbejde med en udefra kommende forsker/konsulent og de involverede praktikere vil være et godt udgangspunkt for afdækning af den tavse viden.
Til toppen
Afsluttende bemærkninger
Når man som praktiker stilles over for resultater af denne karakter, må man altid stille sig spørgsmål: Hvad får jeg ud af dette? Og hvad går tabt? Og politikere og embedsmænd vil fortsætte spørgsmålene: Hvad kan det bruges til? Hvordan kommer det til udtryk? Giver det en større sundhedsmæssig effekt - i form af hvad?
Et indirekte svar på disse spørgsmål kan være: I et besøg er det vigtigt at finde ud af, hvem man sidder overfor. Her kan brugen af livskraftformerne være en støtte. Ligeledes er det vigtigt at være klar over, hvilke dynamikker der er på spil i besøget og som man også selv bliver fanget ind af. Her kan samtaledynamikkerne være en hjælp.
Anskuet således er der ikke "kun" tale om at sætte ord på den tavse viden. De udviklede begreber kan også være med til at kvalitetsudvikle de forebyggende hjemmebesøg.
Litteratur
Enderud, Harald (red.) (1984). Hvad er organisations-sociologisk metode? Samfundslitteratur. København.
Hendriksen, Carsten og Vass, Mikkel (1997). Forebyggende hjemmebesøg til ældre mennesker. Dafolo.
Holter, Harriet og Kalleberg, Rangvald (red.) (1982). Kvalitative metoder i samfunnsforskning. Universitetsforlaget. Oslo - Bergen - Tromsø.
Mattingly, Ch., Fleming, M. Hayes og Gillette, N. (1997). Narrative Exploration in the Tacit Dimension: Bringing Language to Clinical Practice. Nordiske Udkast 25.
Palsholm, Suna Kate (1991). Kontaktordningen. Et forsøg med opsøgende og forebyggende hjemmebesøg hos gamle mennesker i Århus Kommune. Århus Kommune.
Wackerhausen, Steen (1997). Polanyi's begreb om tavs viden - en kritisk skitse. Institut for Filosofi, Skriftserie
Artiklen har tidligere været bragt i Tidsskrift for sygeplejeforskning nr. 2, 1999,
s. 104-123.
Til toppen
|
|
Videnscentret – VpÆ