TIDLIG DEMENS SOM ULYKKESÅRSAG
Studier ved den trafikmedicinske enhed i Stockholm (5,6) har vist, at både psykomotorisk hastighed, rumopfattelsesevne og hukommelsesevne er reduceret hos bilister, der har fået kørekortet inddraget efter et bilsammenstød. Disse bilister viste sig også at have EEG-forandringer i hjernen. Derimod er der ikke konstateret tilsvarende ændringer hos bilister, der af andre årsager har fået kørekortet inddraget (alkohol- eller medicinske årsager undtaget). Ej heller kontrolstudier (undersøgelse af matchede kontrolpersoner) kan vise sådanne reduktioner i funktionsevnerne. Alt tyder således på, at hjernens funktioner er svækkede hos de bilførere, der var skyld i kollisionerne.
Ved en anden undersøgelse (7) af ældre bilførere, der blev dræbt ved trafikulykker, hvor flere biler kolliderede, var der signifikant større forekomst (100%) af sygdomme i gruppen af bilførere, der var skyld i ulykkerne, end hos de "uskyldige" (25%). Screening for demenssymptomer (CDR-skalaen (8)) viste, at 64% af de skyldige kunne rubriceres under enten kategorien lettere demens eller mulig demens. Ingen af de uskyldige bilister kunne henføres til disse demenskategorier.
Undersøgelserne blev suppleret med hjernepatologisk undersøgelse af de dræbte bilførere, specielt med henblik på forekomsten af neuritiske plaques, dvs. ansamlinger af amyloide proteiner, som ved hjælp af særlig farvning kan iagttages i mikroskop. I gruppen af de 65-74-årige dræbte bilførere kunne man i 70% af tilfældene finde sådanne plaques i enten hjernens frontallap eller parietallapperne. Ifølge vedtagne neuropatologiske kriterier (CERAD (9)) findes neuritiske plaques hos denne aldersgruppe kun i tilfælde af Alzheimers sygdom. Men der må have været tale om et tidligt stadium af sygdommen, for ingen af de dræbte bilister havde forinden haft symptomer på demenssygdom.
I befolkningsundersøgelserne i Göteborg (H70) har Stig Berg påvist, at visse psykologiske testresultater med sikkerhed er abnorme hos personer, der 10-15 år senere får symptomer på demenssygdom. (10) Dette tyder på, at hjernefunktionen er påvirket allerede tidligt i forløbet af en demenssygdom.
Halvdelen af ældres trafikulykker sker i vejkryds (11), hvor der stilles høje krav til bilisternes kognitive funktioner. Bilisten skal holde rede på, hvad der viser sig fra forskellige retninger, huske disse indtryk, planlægge bilens vej gennem krydset og til sidst træffe beslutning om at passere krydset. Den svækkelse af hjernefunktionen, som optræder tidligt i sygdomsforløbet, kan vise sig at være den afgørende faktor. Den faktor, der gør, at bilisten ikke klarer situationen og f.eks. kører frem foran en bil, der kommer fra venstre, og bliver dræbt ved kollisionen.

FOREBYGGELSESMULIGHEDER?
Det har vist sig, at pårørende eller læger ved hver fjerde af de undersøgte dødsulykker før ulykkestidspunktet havde overvejet, om det var forsvarligt, at disse ældre mennesker stadig kørte bil. (7) Mange pårørende vover imidlertid ikke at tale med vedkommende om problemet med den fortsatte bilkørsel. Der erkender, hvilket postyr det vil skabe at bringe spørgsmålet på bane. Argumenter som "jeg kører aldeles udmærket" eller "det skal du ikke blande dig i, jeg har kørt bil, længe inden du blev født, og endnu er der ikke sket noget" er almindelige.
For læger og andre fagpersoner er det vigtigt at lytte til de pårørendes synspunkter, når det gælder den fortsatte bilkørsel. Læger og andre i sundhedsvæsenet har måske bedre forudsætninger end de pårørende for at få svækkede og usikre ældre bilister til at lytte til et godt råd – og følge det.
Det er en misforståelse, hvis man tror, at personer med sikker demenssygdom (f.eks. med en MMSE-score (12) på 4) overhovedet ikke kører bil. Der er set eksempler på, at demenslidende har kørt bil til og fra dagcentret. Eller personer, som kører bilen, mens pårørende sidder ved siden af og instruerer føreren om, hvordan der skal køres, eller endog hjælper vedkommende med at skifte gear. Det er derfor vigtigt, at alle demenslidende stilles spørgsmål om evt. bilkørsel, og at læger og andre i givet fald tager stilling til, om vedkommende fortsat bør have kørekort.

KØREKORTFORNYELSE MED ELLER UDEN LÆGEUNDERSØGELSE?
Regelmæssige kørekortfornyelser med lægeundersøgelser af ældre bilister findes i en række lande, herunder i Danmark. I Sverige sker de obligatoriske kørekortfornyelser hvert 10. år uden samtidige obligatorisk lægeundersøgelser. Man skal blot indsende et nyt foto og betale en afgift, så kommer det nye kørekort med posten. Spørgsmålet om værdien af obligatoriske lægeundersøgelser diskuteres livligt. Der findes ingen forskningsresultater, der dokumenterer, at de medfører bedre trafiksikkerhed. Måske skyldes dette, at det ikke er de rigtige ting, der undersøges hos de ældre bilister. Læger har for vane at undersøge hjertet, måle blodtryk og spørge om somatisk sygdom. Men hvordan undersøger man den psykomotoriske hastighed, som efter min vurdering er en uhyre vigtig faktor, når det gælder trafiksikkerhed? Eller rumopfattelsesevnen (den visuospatiale funktion), som i den henseende er mindst lige så afgørende som den psykomotoriske hastighed? Og hvordan er sammenhængen mellem funktionsevne og ulykkesrisiko? Hvor stor en forringelse af funktionsevnen kan man acceptere hos en bilist?
I dag findes ingen svar på disse spørgsmål, og derfor må bedømmelsen af, hvorvidt en ældre person er egnet til at køre egen bil, nødvendigvis variere meget fra læge til læge. Dette kan føre til, at nogle ældre bilister går fra læge til læge, indtil de opnår en kørekortfornyelse.
Flere lande har valgt 70 år som aldersgrænse med henblik på efterfølgende regelmæssige kørekortfornyelser. Ulykkesrisikoen stiger imidlertid først mærkbart efter 80-årsalderen. Ønsker man derfor at indføre eller opretholde regelmæssige fornyelser, vil en aldersgrænse et stykke over 70 år være mere relevant. Under alle omstændigheder er det vigtigt, at de læger, der skal vurdere en persons funktionsevne, og give råd og vejledning om bilkørsel, nøje tager stilling til sygdomme, der kan have betydning for evnen til at føre bil, herunder også brugen af lægemidler, der kan påvirke denne evne.

Til toppen

KAN MAN OPTRÆNE SIN KØREEVNE?
Er det muligt for ældre bilister at optræne færdighederne og derved mindske risikoen for trafikuheld? Både ja og nej. En finsk undersøgelse (13) har vist, at ældre bilister, der kører meget, også er mere sikre bilførere. En mulig forklaring er, at når bilistens måde at køre på er mere automatiseret, vil der være større kapacitet til at være tage imod informationer af betydning for kørslen, bearbejde disse informationer samt at træffe beslutninger og udføre disse. Disse fænomener er tydelige hos nybegyndere, som må anvende en stor del af opmærksomheden på elementære procedurerer som gearskift, blinklys osv. Hos den rutinerede bilist sker disse ting på "rygmarven", således at hele opmærksomheden kan rettes mod forhold, der har betydning for køresikkerheden. At vedligeholde kørefærdighederne er således af stor betydning for trafiksikkerheden.
Den del af synsfeltet, inden for hvilken man er i stand til at opdage genstande eller bevægelser, kaldes ofte "Useful field of view" (UFOV). UFOV mindskes, hvis man er optaget af synsindtryk i det centrale synsfelt. En formindsket UFOV har vist sig at medføre øget ulykkesrisiko. (14) Hos raske personer er det muligt at optræne evnen til at reagere på synsinstryk i det perifere synsfelt, dvs. at udvide sit UFOV, men træningsapparaturet er kompliceret og kostbart.
Hos raske ældre mennesker er der således træningsgevinster at hente. Men når det gælder personer med fremadskridende sygdom, som påvirker hjernefunktionen, er det meget tvivlsomt, om et træningsprogram har en tilstrækkelig positiv effekt på ulykkesrisici til, at det er værd at overveje. Der gennemføres for tiden på Karolinska-sygehuset en undersøgelse af træningseffekter hos patienter med kognitive funktionsforstyrrelser. Der er tale om apopleksi-patienter og patienter med afgrænsede traumatiske hjernelæsioner. I disse grupper, med afgrænsede forandringer i hjernen, bør man kunne forvente positive resultater af træningsprogrammer.

ÆLDRES BILKØRSEL - ET KOMPLICERET EMNE
Som det fremgår, er spørgsmål om ældre bilister og trafiksikkerhed ofte vanskelige at tage stilling til. Mange faktorer har indflydelse på trafiksikkerheden, og mange af disse faktorer kan ofte ikke erkendes ved rutineundersøgelser. At vurdere, om en ældre bilist er egnet til at køre bil, er en vanskelig opgave for en læge, og i mange tilfælde har læger ikke tilstrækkelige forudsætninger.
Specialudrustede trafikmedicinske enheder kan være af værdi, når det gælder vidensindsamling og forskning på området. Hertil kommer, at sådanne enheder kan fungere som faglig ankeinstans i sager om lægeattester ved kørekortfornyelse.
Evnen og retten til at køre bil – og dermed mulighederne for at komme omkring ved egen hjælp – er et væsentligt element af livskvalitet, der må bevares, så længe det er forsvarligt af hensyn til trafiksikkerheden.

Til toppen